2013년 7월 심평원 자동차보험 진료비 위탁심사 이후 1년간, 의료기관 종별 자동차보험 심사 실적(심사결정금액)을 확인한 결과, 종합병원(26.7%), 병원(19.8%), 의원(19.1%) 순으로 많았다[표1].
심사결정?조정 현황의 경우, 조정건수는 27.2%, 조정총액은 4.0%였으며[표2], 의료기관 종별로는 한의원의 조정 비율이 높았다[조정건율(44.1%), 조정액율(6.3%)] [표3]
전체 청구반송률은, 2013년 7월 37.9%에서 2014년 6월 5.3%로 지속적으로 감소하였다. 특히, 영상의학과의 경우 2013년 8월 이후 감소하다가 2014년 4월 이후 다시 증가하고 있다[표4]. 반송사유는 중복청구(34.7%), 사고접수번호 기재누락 또는 착오(29.9%) 순으로 많았다[표5].
심사결정 건에 대해 의료기관 및 보험회사등의 이의제기율은, 2013년 하반기 3.7%에 비해 2014년 상반기 2.6%로 감소하였으며, 이의제기인정율 역시 39.1%에서 28.5%로 감소하였다. 한편 의료기관의 이의제기 인정율이 2013년 하반기 78.2%에 비해 2014년 상반기 46.4%로 보험회사에 비해 월등히 높았다[표6].
한편, 자동차 보험 진료비 심사청구는 자동차손해배상보장법 시행규칙에 따르면, 15일 이내에 처리하도록 되어 있으나, 심평원은 2013년 7월 업무 개시 후 접수한 1,020만 6천 여건 중 626만 6천 여건(61.4%)에 대해 15일을 넘겨 처리했으며 30일을 초과한 경우도 159만 2천 여건(15.6%)에 달했다[표7].
문정림 의원은 2013년 국감에서 “법정기일을 초과하여 심사를 지연할 경우 제때 한 경우 제때 진료비를 받지 못하기 때문에 이를 방지하기 위하여 보다 신속한 업무 프로세스 확립이 필요하다”고 강조한바 있다. 이어 문 의원은 “2014년 1월 이후 법정기일 준수율은 높아지고 있으나, 2014년 6월 심사에서도 여전히 44%정도 법정기일을 준수하지 못한다”며, “법정기일 준수를 위해 더욱 노력해 달라”고 당부했다.
[표1]
【자동차보험 심사 실적(종별)】
(‘13.7월~’14.6월 현재, 단위 : 건, %, 백만원)
| 접수 | 심사결정 | |||
| 건수 | 금액 | 건수 | 금액 | |
| 총합계 | 11,226,069 (100%) | 1,292,644 (100%) | 10,155,185 (100%) | 1,083,118 (100%) |
| 상급종합병원 | 326,542 (2.9%) | 180,676 (14.0%) | 275,030 (2.7%) | 143,574 (13.3%) |
| 종합병원 | 1,200,463 (10.7%) | 351,276 (27.2%) | 1,051,509 (10.35%) | 289,478 (26.7%) |
| 병원 | 2,049,379 (18.3%) | 255,515 (19.8%) | 1,844,222 (18.2%) | 214,228 (19.8%) |
| 요양병원 | 108,108 (0.9%) | 41,831 (3.2%) | 97,178 (1.0%) | 36,810 (3.4%) |
| 의원 | 4,050,048 (36.1%) | 237,431 (18.4%) | 3,707,337 (36.5%) | 207,306 (19.1%) |
| 한방병원 | 617,854 (5.5%) | 65,397 (5.0%) | 566,924 (5.6%) | 55,857 (5.2%) |
| 한의원 | 2,857,152 (25.4%) | 157,687 (12.2%) | 2,599,283 (25.6%) | 133,779 (12.4%) |
| 치과병원 | 8,111 (0.1%) | 934 (0.1%) | 6,958 (0.0%) | 676 (0.0%) |
| 치과의원 | 8,412 (0.1%) | 1,897 (0.1%) | 6,744 (0.0%) | 1,410 (0.1%) |
[표2]
【자동차보험 월별 심사결정?조정 현황】
(‘13.7월~’14.6월 현재, 단위: 천 건, %, 백만 원)
| 심사연월 | 심결건수 | 심결진료비총액 | 조정건수 | 조정총액 |
| 201307 | 5 | 597 | 1 (20.0%) | 22 (3.7%) |
| 201308 | 296 | 25,424 | 86 (29.1%) | 978 (3.8%) |
| 201309 | 430 | 40,167 | 118 (27.4%) | 1,733 (4.3%) |
| 201310 | 858 | 91,477 | 232 (27.0%) | 3,844 (4.2%) |
| 201311 | 991 | 106,508 | 232 (23.4%) | 3,935 (3.7%) |
| 201312 | 1,233 | 122,602 | 257 (20.8%) | 4,260 (3.5%) |
| 201401 | 1,078 | 115,013 | 250 (23.2%) | 4,147 (3.6%) |
| 201402 | 965 | 113,950 | 296 (30.7%) | 4,712 (4.1%) |
| 201403 | 1,002 | 124,076 | 303 (30.2%) | 4,689 (3.8%) |
| 201404 | 1,357 | 140,019 | 472 (34.8%) | 6,418 (4.6%) |
| 201405 | 950 | 110,500 | 259 (27.3%) | 4,568 (4.1%) |
| 201406 | 991 | 92,785 | 258 (26.0%) | 4,122 (4.4%) |
| 총합계 | 10,156 | 1,083,118 | 2,764 (27.2%) | 43,428 (4.0%) |
[표3]
【의료기관 종별 자동차보험 심사 조정률】
(‘13.7월~’14.6월 현재)
| 종별 구분 | 조정건율 | 조정액률 |
| 상급종합병원 | 35.4% | 3.3% |
| 종합병원 | 27.6% | 3.4% |
| 병원 | 21.7% | 4.4% |
| 요양병원 | 23.3% | 3.2% |
| 의원 | 17.0% | 2.6% |
| 한방병원 | 31.6% | 4.2% |
| 한의원 | 44.1% | 6.3% |
| 치과병원 | 15.2% | 2.3% |
| 치과의원 | 7.5% | 2.3% |
[표4].
【전체 과목, 영상의학과 자동차보험 심사 청구반송률 】
(‘13.7월~’14.6월 현재, 단위: 건, %)
| 월 | 전체 | 영상의학과 |
| 201307 | 37.9% | 18.3% |
| 201308 | 24.6% | 22.4% |
| 201309 | 11.6% | 11.1% |
| 201310 | 9.5% | 6.7% |
| 201311 | 7.8% | 3.8% |
| 201312 | 7.3% | 5.6% |
| 201401 | 6.7% | 3.2% |
| 201402 | 5.8% | 4.7% |
| 201403 | 5.0% | 1.9% |
| 201404 | 5.1% | 3.4% |
| 201405 | 5.0% | 4.7% |
| 201406 | 5.3% | 7.0% |
[표5]
【자동차보험 심사반송 사유】
(‘13.7월~’14.6월 현재, 단위: 건)
| 구분 | 중복청구 | 사고접수번호 기재누락 또는 착오 | 기타 |
| 956,690 (100%) | 332,146 (34.7%) | 286,061 (29.9%) | 338,483 (35.4%) |
[표6]
【자동차보험 심사 이의신청 제기율 / 인정율(보험회사, 의료기관)】
(‘13.7월~’14.6월 현재)
| 구분 | 이의제기접수 | 이의제기율 (%) | 이의제기인정율 (%) | ||
| 건수(건) | 금액 (백만 원) | ||||
| 2013년 하반기 | 계 | 142,633 | 12,072 | 3.7 | 39.1 |
| 의료기관 | 49,696 | 3,635 | 6.8 | 78.2 | |
| 보험회사등 | 92,937 | 8,437 | 2.4 | 8.3 | |
| 2014년 상반기 | 계 | 164,677 | 12,718 | 2.6 | 28.5 |
| 의료기관 | 108,132 | 7,292 | 5.9 | 46.4 | |
| 보험회사등 | 56,545 | 5,426 | 0.9 | 7.6 | |
[표7]
【자동차보험 심사소요일 현황(심사결정 건 기준)】
(‘13.7월~’14.6월 현재, 단위 : 건, %)
| 월 | 총합계 | 15일 이내 | 16~20일 | 21~25일 | 26~30일 | 30일 초과 |
| 총합계 | 10,206,258 (100.0) | 3,940,572 (38.6) | 1,803,800 (17.7) | 1,281,730 (12.6) | 1,588,270 (15.6) | 1,591,886 (15.6) |
| 201307 | 4,798 (100.0) | 4,798 (100.0) | 0 (0.0) | 0 (0.0) | 0 (0.0) | 0 (0.0) |
| 201308 | 299,486 (100.0) | 185,567 (62.0) | 108,504 (36.2) | 5,415 (1.8) | 0 (0.0) | 0 (0.0) |
| 201309 | 427,801 (100.0) | 64,238 (15.0) | 100,152 (23.4) | 154,665 (36.2) | 67,518 (15.8) | 41,228 (9.6) |
| 201310 | 858,194 (100.0) | 11,316 (1.3) | 23,186 (2.7) | 114,999 (13.4) | 275,612 (32.1) | 433,081 (50.5) |
| 201311 | 991,228 (100.0) | 58,592 (5.9) | 74,802 (7.5) | 268,340 (27.1) | 342,531 (34.6) | 246,963 (24.9) |
| 201312 | 1,233,384 (100.0) | 236,563 (19.2) | 302,906 (24.5) | 283,438 (23.0) | 287,216 (23.3) | 123,261 (10.0) |
| 201401 | 1,078,774 (100.0) | 493,996 (45.8) | 171,047 (15.8) | 123,573 (11.5) | 122,269 (11.3) | 167,889 (15.6) |
| 201402 | 964,519 (100.0) | 448,183 (46.5) | 94,736 (9.8) | 39,809 (4.1) | 74,254 (7.7) | 307,537 (31.9) |
| 201403 | 1,001,766 (100.0) | 491,289 (49.0) | 88,152 (8.8) | 68,392 (6.8) | 151,174 (15.1) | 202,759 (20.3) |
| 201404 | 1,356,869 (100.0) | 713,110 (52.6) | 255,647 (18.8) | 95,556 (7.0) | 234,763 (17.3) | 57,793 (4.3) |
| 201405 | 947,420 (100.0) | 645,906 (68.2) | 235,052 (24.8) | 53,494 (5.7) | 12,520 (1.3) | 448 (0.0) |
| 201406 | 1,042,019 (100.0) | 587,014 (56.3) | 349,616 (33.6) | 74,049 (7.1) | 20,413 (2.0) | 10,927 (1.0) |
