건강보험심사평가원(원장 손명세)은 심사의 투명성 및 예측가능성 제고를 위해 2014년부터 분기별 정례화하여 공개하고 있는 심사사례를 ‘15년 1분기에 이어 2분기 내·외과 및 비뇨기과 분야 양전자단층촬영(F-18 FDG-PET) 17사례에 대해 6월 30일 홈페이지를 통하여 공개하였다.
심사사례는 심사과정에서 심사기준에 대한 해석 및 적용착오로 전문 의․약학적 판단이 요구되어 심사위원의 자문을 받아 심사 결정한 경우이며, 환자특성 및 청구내역 등을 고려하여 적용된 개별 심사사례를 인정 및 불인정으로 구분하였다.
이번에 공개하는 심사사례는 내과분야(폐암, 간·담췌암, 위·장관암 등) 11사례, 외과분야(유방암 등) 3사례, 비뇨기과분야(신장암 등) 3사례로 총 17사례이다.
양전자단층촬영(F-18 FDG-PET)은 ‘4대 중증질환 보장성강화 정책’에 따라, 급여기준이 일부 개정(고시 ‘14.12.1.)되었으나, 관련 기준에 대한 해석의 차이 및 적용 착오로 급여기준에 대한 올바른 이해도 제고는 물론, 착오 청구 방지를 위해 공개사례로 결정하였다.
심사평가원 강지선 심사1실장은 “이번 심사사례 공개를 통해 요양기관의 자율적인 진료행태 개선을 유도하고, 심사에 대한 예측가능성을 높여 심사의 신뢰도, 투명성 제고 및 국민건강을 증진시키는데 더욱 노력할 것”이라고 밝혔다.
공개된 심사사례는 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관 업무포털(http://biz.hira.or.kr)/심사정보/정보방/공개심사사례에서 조회 할 수 있다.
‘15년 2/4분기 내·외과 및 비뇨기과 분야 PET 17사례
유 형 | 사 례 | |
내과 분야 | 폐암 | 비소세포폐암 상병으로 3년 전 방사선치료 받았던 환자로 재발 의심 소견으로 촬영한 PET 인정여부 |
소세포폐암 상병에 항암치료 후 F/U한 Chest CT 상 종양 크기 증가가 확인된 환자에서 촬영한 PET 인정여부 | ||
소세포 폐암 상병에 방사선치료 중 효과판정을 위해 촬영한 PET 인정여부 | ||
비소세포 폐암 상병에 방사선치료 후 1개월만에 촬영한 PET 인정여부 | ||
간·담췌암 등 | 간세포암종, 폐의 이차성 악성신생물 상병에 타 영상검사 상 다발성 전이 소견이 확인된 경우 촬영한 PET 인정여부 | |
기타 및 상세불명의 소화기관의 이차성악성신생물 상병에 타 영상 검사상 다발성 전이 소견이 확인된 경우 촬영한 PET 인정여부 | ||
상세불명의 췌장의 악성신생물 상병에 항암치료 중 효과판정을 위해 촬영한 PET 인정여부 | ||
간내 담관암종 상병에 항암치료 중 효과판정을 위해 촬영한 PET 인정여부 | ||
위·장관암 등 | 직장의 악성신생물 상병에 타 영상검사 시행 후 촬영한 PET 인정여부 | |
상세불명의 위의 악성신생물 상병에 재발 판정위해 촬영한 PET 인정여부 | ||
구불결장의 악성신생물 상병에 촬영한 PET 인정여부 | ||
외과 분야 | 유방암 등 | 어깨를 포함한 상지의 결합조직 및 연조직의 악성신생물 상병에 재발 의심소견 없이 촬영한 PET 인정여부 |
갑상선암 상병에 고 싸이로글로불린혈증 소견으로 촬영한 PET 인정여부 | ||
유방의 관내 제자리암종(DCIS) 상병에 촬영한 PET 인정여부 | ||
비뇨기과 분야 | 신장암 등 | 신장의 악성신생물 상병에 재발 의심소견 없이 촬영한 PET 인정여부 |
전립선의 악성 신생물 상병에 골전이로 촬영한 PET 인정여부 | ||
방광의 악성 신생물 상병에 촬영한 CT에서 폐전이로 의심되는 폐결절 확인 후 촬영한 PET 인정여부 | ||
