지난해 의료비 가운데 개인별 본인부담상한액을 넘어 지출한 국민 226만여 명에게 총 3조760억원이 돌아간다. 1인당 평균 환급액은 약 136만원이다.
보건복지부와 국민건강보험공단은 2025년 진료분에 대한 개인별 본인부담상한액이 확정됨에 따라 8월 31일부터 본인부담상한액 초과금 지급 절차를 시작한다고 밝혔다.
본인부담상한제는 한 해 동안 환자가 부담한 건강보험 적용 의료비가 개인별 상한금액을 넘을 경우 초과 금액을 국민건강보험공단이 부담해 가입자와 피부양자에게 돌려주는 제도다. 비급여와 선별급여 등은 대상에서 제외된다. 2025년 개인별 본인부담상한액은 소득 등에 따라 89만원에서 1,074만원이다.
◇226만명에 3조760억원…전년보다 지급액 10.2% 증가
이번 개인별 본인부담상한액 확정에 따라 2025년 연간 의료비가 상한액을 넘어선 226만2,605명에게 총 3조760억원이 지급된다.
수혜자는 2024년 213만5,776명보다 5.9% 증가했으며, 지급액 역시 2024년 2조7,920억원보다 10.2% 늘었다. 이에 따라 대상자 1명이 돌려받는 금액은 평균 약 136만원이다.
본인부담상한제 수혜 규모는 지속적으로 확대되는 추세다. 수혜자는 2021년 174만9,831명에서 2023년 201만1,580명, 2025년 226만2,605명으로 증가했다. 같은 기간 지급액도 2021년 2조3,860억원에서 2023년 2조6,278억원, 2025년 3조760억원으로 늘었다.
◇혜택 10명 중 9명 소득 하위 50%…고령층 비중도 높아
본인부담상한제 혜택은 특히 저소득층과 고령층에 집중된 것으로 나타났다.
소득 하위 50% 이하 대상자는 201만6,503명으로 전체 지급 대상자의 89.1%를 차지했다. 이들에게 지급되는 금액은 총 2조3,556억원으로 전체 지급액의 76.6%에 달했다.
연령별로는 65세 이상 고령층 131만761명이 총 2조596억원을 지급받는다. 전체 대상자의 57.9%, 전체 지급액의 67%에 해당한다.
정부는 이 같은 결과가 본인부담상한제가 경제적 취약계층과 고령층의 과도한 의료비 부담을 완화하는 의료안전망으로 기능하고 있음을 보여주는 것으로 평가했다.
◇131만명은 별도 신청 없이 9월 2일부터 자동 지급
일부 환자의 의료비는 이미 사전 지급됐다.
국민 2만7,742명은 동일 요양기관에서 부담한 본인일부부담금이 본인부담상한액 최고액인 826만원을 초과함에 따라 요양기관이 공단에 해당 금액을 직접 청구했고, 공단은 요양기관에 총 1,846억원을 미리 지급했다.
이 같은 사전 지급분을 제외하고 상한액 초과금 지급 대상자로 확정된 226만1,271명 가운데 지급동의계좌를 신청한 131만2,819명, 전체의 58%는 별도 신청 없이 사전에 등록한 계좌로 9월 2일부터 순차적으로 자동 지급받는다.
나머지 대상자는 국민건강보험공단이 발송하는 지급신청 안내문을 받은 뒤 신청해야 한다.
초과금 신청서를 받은 대상자는 신청서의 ‘지급동의계좌’ 지급신청 항목에 체크해 공단에 제출하면 향후 본인부담상한액 초과금이 발생할 경우 별도 신청 없이 등록 계좌로 자동 지급받을 수 있다.
아직 상한액 초과금이 발생하지 않은 경우에도 지급동의계좌를 미리 등록할 수 있다. 본인 명의 계좌는 국민건강보험공단 고객센터를 통해 신청할 수 있다.
◇전자문서 우선 안내…미열람하면 우편 발송
국민건강보험공단은 8월 31일부터 지급 대상자에게 신청서를 포함한 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문을 순차적으로 발송한다.
올해부터는 네이버, KT PASS 앱, 카카오톡 순으로 전자문서를 우선 발송하며, 전자문서를 이용하지 않거나 발송된 문서를 열람하지 않은 대상자에게는 우편으로 안내한다.
안내문을 받은 지급 대상자는 국민건강보험공단 누리집과 ‘건강보험25시’ 모바일 앱을 비롯해 팩스, 전화, 우편, 방문 등의 방법으로 본인 명의 계좌에 지급해 줄 것을 신청하면 된다.
◇10월 8일부터 건보료 등 체납액 있으면 공제 가능
올해는 지급 과정에서 유의해야 할 제도 변화도 있다.
「국민건강보험법」 제44조 제3항이 오는 10월 8일 시행될 예정이어서 시행일 이후 국민건강보험공단이 본인부담상한액 초과금을 지급할 때 건강보험료 또는 국민건강보험법에 따른 징수금이 체납돼 있으면 해당 체납액만큼 공제한 뒤 지급할 수 있다.
따라서 보험료 등 체납금액이 있는 지급 대상자는 실제 수령액이 당초 산정된 본인부담상한액 초과금보다 적어질 수 있어 확인이 필요하다.
보건복지부 유주헌 건강보험정책국장은 “본인부담상한제는 경제적 취약계층과 고령층 등 사회적 약자의 의료비 부담을 경감하는 매우 중요한 의료안전망으로 확고히 자리 잡고 있는 것으로 나타났다”며 “앞으로도 국민들이 고액의료비로 인한 경제적 어려움을 겪지 않도록 의료비 부담을 줄이기 위한 제도개선을 지속적으로 추진해 나가겠다”고 밝혔다.
국민건강보험공단 김남훈 급여상임이사는 “본인부담상한제는 예상치 못한 중증 질환이나 과도한 의료비 지출로 어려움을 겪는 국민들의 의료비 부담을 덜어주는 든든한 버팀목”이라며 “공단은 의료비 부담으로 의료취약계층이 발생하지 않도록 늘 국민 곁에서 함께하며 제도 운영에 최선을 다하겠다”고 말했다.
