최근 4년간 전국 요양기관 839곳에서 약 348억원에 달하는 건강보험 거짓청구가 적발된 것으로 나타났다. 하루 평균 2,381만원가량의 건강보험 재정이 거짓청구 대상이 된 셈이다.
특히 과거 상대적으로 비중이 낮았던 의료행위 증량청구와 비급여 진료 후 요양급여비용 이중청구 등의 비중이 높아지면서 거짓청구 방식도 다양해지고 있는 것으로 나타났다.
국회 보건복지위원회 더불어민주당 간사 서영석 의원이 보건복지부로부터 제출받은 자료에 따르면 2022년부터 2025년까지 최근 4년 동안 요양기관 839곳에서 총 347억8,900만원의 건강보험 거짓청구가 적발됐다.
연평균으로 환산하면 약 210개 요양기관에서 86억9,725만원의 거짓청구가 적발된 것이다.
◇2024년 298곳·97억8천만원…4년 중 최대
연도별로 보면 2022년에는 162개 요양기관에서 94억8,300만원의 거짓청구가 적발됐다.
2023년에는 195개소에서 75억2,200만원, 2024년에는 298개소에서 97억8,200만원, 2025년에는 184개소에서 80억200만원이 각각 적발됐다.
적발 기관 수와 금액 모두 2024년이 최근 4년 가운데 가장 많았다.
요양기관 종별로는 의원과 치과의원의 거짓청구 적발금액 비중이 두드러졌다.
2022년과 2024년에는 의원의 적발금액이 각각 54억6,700만원과 44억7,800만원으로 가장 많았다. 반면 2023년과 2025년에는 치과의원이 각각 35억1,600만원과 30억4,100만원으로 가장 큰 비중을 차지했다.
최근 4년간 전체 적발금액 347억8,900만원 가운데 의원이 42.85%로 가장 많았으며 치과의원이 33.0%로 뒤를 이었다. 두 종별을 합하면 전체 적발금액의 약 76%에 달한다.
◇거짓청구 방식 변화…‘증량청구’ 비중 크게 증가
거짓청구 유형에도 변화가 나타났다.
2022년과 2024년에는 실제보다 입원이나 내원 일수를 늘려 청구하는 ‘입내원일수 거짓 및 증일청구’가 가장 큰 비중을 차지했다.
2023년과 2025년에는 환자에게 실제로 진료하거나 투약하지 않은 행위 등을 청구하는 유형이 가장 높은 비중을 보였다.
특히 2022년과 2025년을 비교하면 ‘입내원일수 거짓 및 증일청구’ 비중은 60.5%에서 33.9%로 크게 감소했다.
반면 실제 진료·투약하지 않은 행위 등에 대한 거짓청구 비중은 같은 기간 24.2%에서 37.6%로 증가했다.
비급여 대상 진료를 한 뒤 다시 건강보험 요양급여비용을 청구하는 ‘이중청구’ 역시 9.7%에서 13.1%로 높아졌다.
특히 실제 실시한 의료행위보다 양을 늘려 청구하는 ‘의료행위 증량청구’ 비중은 2022년 1.3%에서 2025년 11.4%로 10.1%포인트 증가했다.
◇행정처분 378건…274건은 아직 절차 진행 중
거짓청구 적발 이후 행정조치도 이어졌다.
부당이득금 환수는 총 187건이 진행됐으며 행정처분은 모두 378건으로 집계됐다. 행정처분 가운데 과징금이 214건, 업무정지가 164건이었다.
반면 적발 이후에도 아직 처분 절차가 진행 중인 사례가 274건에 달해 적발 이후 후속조치가 얼마나 신속하게 이뤄지고 있는지도 점검할 필요가 있다는 지적이 나온다.
서영석 의원은 “최근 4년간 매일 2,381만원의 건강보험 재정이 거짓청구로 새나간 셈”이라며 “진료일수를 부풀리거나 실제 하지 않은 진료를 청구하는 것은 물론 이중청구와 증량청구 등 다양한 형태의 거짓청구가 이어지면서 국민이 낸 보험료가 지속적으로 누수돼 왔다”고 지적했다.
이어 “국민이 낸 보험료가 거짓청구로 새는 일이 반복돼서는 안 된다”며 “정부가 거짓청구 방지 대책을 철저히 이행해 건강보험 재정 누수를 막는 데 만전을 기해야 한다”고 강조했다.
