의약품 급여 결정 시 고려할 가치에 대한 의견 수렴을 위한

시민참여위원회 참여자 모집 공고

건강보험심사평가원(약제관리실)에서는 의약품의 급여적정성 평가 시 고려할 사회적 가치와 관련하여 시민들의 의견을 수렴하고자 합니다.

참여를 원하시는 분께서는 신청서를 작성하여 제출해 주시기 바랍니다.

○ 참가자격 : 건강보험과 의약품 급여에 관심 있는 만 19세부터 60세 미만의 대한민국 성인 남녀 누구나

○ 접수기간 : 2013년 12월 12일(목) ~ 12월 31일(화)

○ 접수방법 : 우편, 전자우편, 팩스 중 택 1 (전화 접수는 받지 않습니다)

- 우편접수 : 서울특별시 서초구 반포대로 22 서초평화빌딩 9층

건강보험심사평가원 제1별관 약제관리실 약제등재부 (137-927)

※ 12월 31일까지 도착한 우편물만 유효합니다.

- 전자우편주소 : sjo2614@hiramail.net

- 전화 : 02-2182-8555 / 팩스 : 02-6710-5773

○ 최종선발 : 선정기준에 따라 1차 선정한 풀에서 무작위 추첨절차를 거쳐 최종 20명 선발 예정

○ 발    표 : 2014년 1월 6일(월) ~ 1월 8일(수) 중 개별 연락

○ 회의일정

- 일시 : 2014년 1월 18일(토) 오전 9시 - 오후 5시 30분

- 장소 : 건강보험심사평가원 (서울시 서초구 3호선 남부터미널역 인근)

- 수당 : 1일 10-15만원(서울 10만원, 서울 이외 지역은 소정의 교통비 지원),       점심식사 제공

○ 유의사항

- 선발자 중 회의 당일 참석이 불가능한 경우 1월 10일(금)까지 반드시 담당자에게 연락하시기 바라며, 최종 선발자는        1월 18일(토)의 회의에 반드시 참석하셔야 합니다.

기타 문의사항은 담당자(설지원, 02-2182-8555)에게 문의바랍니다.

시민참여 위원회 참여 신청서 ※ 신청서 작성 요령을 참고하시어 아래 내용을 빠짐없이 기재해 주시기 바랍니다.
성명
생년월일	년 월 일		성별	□남 □여
주소
E-mail			유선전화	( )
			휴대전화	( )
최종학력	□ⓛ무학 □②초졸 □③중졸 □④고졸(대학교 재학 중 포함) □⑤대졸 이상(전문대 포함)
가구원수(1)	명	월평균 가구소득 (세후)			만원/월
직업분류(2)	(아래 직업 중 한가지 선택) □ ①관리자 □ ②전문가 및 관련 종사자 □ ③사무 종사자 □ ④서비스 종사자 □ ⑤판매 종사자 □ ⑥농림어업 숙련 종사자 □ ⑦기능원 및 관련 기능 종사자 □ ⑧장치·기계 조작 및 조립 종사자 □ ⑨단순노무 종사자 □ ⑩군인 □ ⑪학생, 주부, 무직 □ ⑫은퇴
구체적 직업(3)
본인 또는 생계를 함께 하는 가족(배우자, 형제자매, 자녀, 부모, 조부모 포함)이 중증질환(4)이 있는지 여부				본인		가족
				□예 / □아니오		□예 / □아니오
본인 또는 생계를 함께 하는 가족(배우자, 형제자매, 자녀, 부모, 조부모 포함)이 보험(민간보험, 국민건강보험) 관련 분야(5)에 종사하고 있는지 여부				본인		가족
				□예 / □아니오		□예 / □아니오
본인 또는 생계를 함께 하는 가족(배우자, 형제자매, 자녀, 부모, 조부모 포함)이 보건의료 분야(6)에 종사하고 있는지 여부				본인		가족
				□예 / □아니오		□예 / □아니오
본인 또는 생계를 함께 하는 가족(배우자, 형제자매, 자녀, 부모, 조부모 포함)이 보건의료 분야와 직·간접적으로 관련이 있는지(7) 여부				본인		가족
				□예 / □아니오		□예 / □아니오
위 내용이 사실임을 확인합니다. 2013년 12월 일 참가자 : (인 또는 서명)

※ 보건의료인, 의료기관 종사자, 제약 관련 산업 종사자, 중증질환자는 선정 대상에서 제외됩니다.

접수번호
접수일자	2013년 12월 일

신청서 작성 요령

(1) 가구원수: 실제 거주 및 생계를 같이하는 가족 구성원의 수

(2) 한국표준직업분류

직업분류	예시
① 관리자	고위공무원, 기업고위임원, 연구관리자, 기타 전문서비스 관리자 등
② 전문가 및 관련 종사자	연구원, 의사, 간호사, 교수, 시간강사, 교사, 회계사, 세무사 등
③ 사무 종사자	사무원, 비서, 사무 보조원, 모니터 요원 등
④ 서비스 종사자	경찰관, 경호원, 간병인, 주방장, 객실승무원 등
⑤ 판매 종사자	자동차 영업원, 상점 판매원, 텔레마케터, 보험설계사 등
⑥ 농림어업 숙련 종사자	작물재배, 원예 및 조경, 축산 및 사육 관련 종사자
⑦ 기능원 및 관련 기능 종사자	제빵원, 재봉사, 조율사, 자동차 정비원, 건설 배관공 등
⑧ 장치·기계 조작 및 조립 종사자	기계조작원 및 조립원, 택시 운전원, 선박 갑판승무원 등
⑨ 단순노무 종사자	우편물 집배원, 환경 미화원, 경비원, 가사 및 육아 도우미 등
⑩ 군인	장교, 부사관 및 준위

(3) 구체적 직업: 직장명을 기재하거나(예: 건강보험심사평가원 등) 현재 하고 있는 일을 작성(예: 프리랜서 그래픽디자이너, 음식점 운영 등).

(4) 중증질환: 아래 질환에 해당

① 암 (예: 위암, 폐암, 간암, 대장암, 유방암 등)

② 뇌혈관질환 (예: 뇌출혈, 뇌경색, 뇌졸중 등)

③ 심장질환 (예: 허혈성 심장질환, 관상동맥질환, 협심증, 심근경색증, 동맥경화증, 부정맥 등)

④ 희귀난치성질환 (예: 파킨슨, 루게릭, 크론씨병, 다발성경화증, 혈우병 등)

⑤ 합병증을 동반한 만성질환 (예: 합병증을 동반한 중증 당뇨환자, 골절이 발생한 골다공증 환자)

※ 단순 고혈압, 당뇨, 고지혈증 환자는 해당하지 않습니다.

(5) 민간보험: 생명보험회사, 손해보험회사 등 (예: ○○생명, ○○화재)

국민건강보험: 예시) 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단, 보건복지부 등

(6) 보건의료 분야 종사자 또는 전문가

- 병·의원 및 약국 등 의료기관 종사자 (의사, 간호사, 약사, 의료기사, 물리치료사, 간호조무사, 병원 원무과 직원 등)

※ 단, 보건의료 행위와 관련이 없는 단순 노무직은 제외함 (예: 환경미화, 조리사 등)

- 제약회사, 의료기기 회사, 약품 도·소매업, 의료기기 도·소매업, 치기공소 등 종사자

- 보건의료 관련 분야 연구원, 강사, 교수, 비정부기구, 시민단체, 전문기자 등

(7) 보건의료 분야와 직․간접적으로 관련

- 관련 분야 대학(원)생, 관련 분야 임직원(인턴 포함), 환우회, 환자단체 등