진료심사평가위원회 심의사례 공개 (5항목 7사례)

연 번	제 목	페이지
1	진료내역 참조 다종의 항체 검사 요양급여 인정여부 (3사례)	1
2	진료내역 참조 Hypoglycemia의 감별진단을 위한 췌장동맥 칼슘자극검사의 의학적 타당성 및 Insulin & C-Peptide 검사횟수 인정여부	3
3	Ommaya reservoir를 통한 뇌척수액배액 및 항암제주입 수가산정방법	5
4	당뇨병성 신경병증에 시행한 척수신경자극기설치술 인정여부	6
5	뇌정위적방사선수술 당일에 시행한 중추신경계정위수술(생검) 요양급여 인정여부	8

1. 진료내역 참조 다종의 항체 검사 요양급여 인정여부 (3사례)

■ 청구사례

<A사례(여/66세)>

○상병명: 상세불명의 다발관절증, 상세불명의 전신성 홍반루푸스

○주요청구내역 : 너443사 항 ENA항체(항 중심체항체)      1X1

너443마 항 ENA항체(항 Scl-70항체)      1X2

너443라 항 ENA항체(항 SS-B(La)항체)    1X2

너443다 항 ENA항체(항 SS-A(Ro)항체)    1X2

너443가 항 ENA항체(항 Sm항체)          1X1

<B사례(여/39세)>

○상병명: 상세불명의 다발관절증, 섬유근통,다발부분, 상세불명의 갑상선기능저하증

○주요청구내역 : 너443마 항 ENA항체(항 Scl-70항체)      1X1

너443라 항 ENA항체(항 SS-B(La)항체)    1X2

너443다 항 ENA항체(항 SS-A(Ro)항체)    1X2

너443가 항 ENA항체(항 Sm항체)          1X1

<C사례(여/54세)>

○상병명: 괴저를 동반하지 않은 레이노증후군, 척추협착,척추의 여러부위, 진행성 전신 경화증, 상세불명의 위염, 상세불명의 관절염, 다발부분

○주요청구내역 : 너443사 항 ENA항체(항 중심체항체)     1X1

너443마 항 ENA항체(항 Scl-70항체)     1X2

너443라 항 ENA항체(항 SS-B(La)항체)   1X2

너443다 항 ENA항체(항 SS-A(Ro)항체)   1X2

너443가 항 ENA항체(항 Sm항체)         1X1

■ 진료내역

<A사례> - 외래 2012.4.17. Physical Exam) Sclerodactyly Gr I~II

raynaud phenomenon (+)

<B사례> - 외래 2012.4.27. CC) both knee painful swelling

PI) generalized myalgia (-)

전신이 붓고 통증이 온다. 비전형적인 통증

PHx) 2011.9. Lt knee med meniscus tearing -> OP(OO병원)

Physical Exam) US : both knee SF(-), 저명한 OA 소견은 보이지 않음.

Impression & Plan) r/o Fibromyalgia

<C사례> -외래 2010.3.17. PI) RP(o/s 1 yr ago)(anplag, oxl, micosta) (-), TrP(++) sh myalgia

mild hand tip tingling sense(+)

Assessment & Recommend) Array : 불량, Deletion : 많음

혈관 자체가 관찰되지 않음(Lt > Rt)

Hemorrhage 관찰(Lt > Rt), 혈류속도 측정 불가능

2012.4.10. 레이노증후군 심하다 - amosartan 추가

■ 참고

○ 임상류마티스학 편찬위원회. 임상류마티스학. 한국의학사. 2006: chapter 1 류마티스 질환의 임상접근

○ 대한진단검사의학회편. 진단검사의학. EPUBLIC. 2009: Chapter 67: 자가면역질환의 검사

○ Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed. Chapter 75: Clinical Features and Treatment of Systemic lupus erythematosus

○ Habif: Clinical Dermatology, 5th ed. Chapter 17: Connective Tissue Diseases

■ 심의내용

- 항핵항체(Fluorescent anti-nuclear antibody) 검사는 여러 류마티스 질환의 임상적으로 중요한 지표가 되는 대표적인 선별검사로 항핵항체 검사에서 양성이 확인된 경우 정확한 진단과 예후, 증상 등을 예측하기 위해 항ENA항체 검사를 시행하게 되며 항ENA항체 검사 내에는 여러 가지 자가 항체가 포함되어 있고, 각각의 자가 항체는 특정 류마티스 질환의 감별진단에 필요한 표지자 항체가 됨.

- 동 사례(A, B, C사례)는 전신성 홍반성루프스, 상세불명의 다발관절증, 레이노증후군 등의 상병으로 자가면역질환 의심되어 항핵항체 검사 시행 후 양성으로 확인되어 다종의 항ENA항체 검사를 시행한 건으로 각각의 항ENA항체가 가지는 질환에 대한 민감도와 특이도가 다르고 한 가지 검사만으로 진단을 확정하기 어려운 바 항핵항체 검사에서 양성이 확인되어 질환의 감별진단을 위해 시행한 항ENA항체 (Anti-centromere, Scl-70, Ro, La, Sm 등)는 감별 진단을 위해 필요한 검사로 판단되므로 모두 인정하도록 함. 다만, 그 외 specific antibody(Anti-Jo-1 등)에 대해서는 환자의 증상에 따라 선별적으로 시행하는 것이 타당 하다고 사료되므로 진료내역 등을 참조하여 사례별로 적용하기로 함.

- 또한, 정성과 정량으로 항ENA항체를 동시에 시행해야 할 만한 의학적 타당성이 없다고 판단되는 바 2회 청구한 항ENA항체 검사는 1회만 인정 하도록 함.

[2012.8.27. 진료심사평가위원회]

2. 진료내역 참조 Hypoglycemia의 감별진단을 위한 췌장동맥 칼슘자극검사의 의학적 타당성 및 Insulin & C-Peptide 검사횟수 인정여부

■ 청구사례 (여/70세)

○ 상병명: 기타 소화기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물, 췌장의 양성신생물, 상세불명의 저혈당 등

○ 주요청구내역

[검사료] 나343주 C-Peptide-핵의학적방법   1X20, 1X3

나341주 인슐린-핵의학적방법      1X20, 1X3

[방사선료] 다262나 복부및골반동맥조영 - 복강동맥      1X1

다262아 복부및골반동맥조영 - 상장간막동맥  1X1

[수술료]   자756마 췌절제술-미부절제  1X1

■ 진료내역

<외래>

2011.10.5. CC> hypoglycemia

PI> 1년 반전부터 저녁 먹고 자면 새벽 6-7시에 혼수상태가 됨. 의식이 저하됨.

아침 9시 반에 일어나면 괜찮아짐. 이러한 증상이 일주일에 1~2번 발생함.

저녁 식사가 적거나 운동이 많으면 그런 증상이 잘 나타남.

식사를 자주 하면서부터는 나타나지 않음.

○○내과에서 공복검사에서 BST 37mg/dL로 측정됨. 당시 의식을 잃음.

2011.10.7. FBS: 29mg/dL

glucose(em): 36(참고치: 70~110)

glucose(em): 37(참고치: 70~110)

Pancreas CT: No remarkable findings in pancreas

Otherwise, nonspecific findings

conclusion) No remarkable findings

(입원)

2011.10.11. 췌담도 초음파 내시경(수면)

Conclusion: Water-filled balloon method로 antrum과 duodenum 2nd portion에서 관찰함.

특별한 병변은 관찰되지 않음.

Imp) No definite lesion in this study

2011.10.12. 전일 EUS 상 no definite lesion으로 금일 selective arterial ca, stimulation 예정

Ca stimulation test: 결과 splenic artery에서 2배 이상 증가하는 소견 관찰되어 Body 혹은 tail 쪽의 병변이 의심

■ 참고

○ 대한내분비학회. 내분비대사학. 군자출판사. 2011: I.다발내분비종양, Ⅴ.저혈당 유발 질환

○ 김영훈. 췌장외과 요점과 맹점. 2004. 바이오메디북: Ⅶ. 췌내분비종양의 knack & Pitfalls: 2. SASI test에 의한 췌내분비종양의 국소진단

○ 박용현외. 간담췌외과학. 2006. 의학문화사:제ⅩⅣ장 췌장 및 팽대부 종대: 89. 췌장의 내분비종양: 진단 및 위치확인(Localization)

○ Goldman: Goldman's Cecil Medicine, 24th ed. Chapter 238: Hypoglycemia and Pancreatic Islet Cell

○ Harrison's principles of international medicine 17th. Chapter 350. Endocrine Tumors of the Gastrointestinal Tract and Pancreas

○ Abeloff: Abeloff's Clinical Oncology, 4th ed. chapter 75- Cancer of the Endocrine System

○ Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. Localization

○ McPherson: Henry's Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 22nd ed. Chapter 16: Carbohydrates

■ 심의내용

- Insulinoma의 진단 및 위치확인을 위한 검사방법으로 CT, 초음파, 혈관조영 등의 영상검사가 실시되고 있으며 이러한 방법들로 종양의 위치 확인이 어려울 경우 췌장동맥에 칼슘을 주입한 후 좌우 간정맥에서 인슐린 농도를 측정하여 인슐린종의 위치를 파악할 수 있음.

- 동 사례(여/70세)는 저혈당 증상으로 인슐린종 확진을 위해 영상검사 시행하였으나 이를 의심할만한 병변이 확인되지 않아 췌장동맥 칼슘자극 검사를 실시한 경우로 동 검사에 대하여 논의한 결과,

저혈당 증상으로 인슐린종 감별진단을 위해 시행한 CT, 췌담도 초음파내시경으로 병변이 국소화 되지 않아 시행한 췌장동맥칼슘자극 검사 상 비장동맥(splenic artery)에서 인슐린 분비가 2배 이상 증가하는 소견이 관찰되어 인슐린종 진단 후 수술을 시행한 사례로, 정확한 병변 확인을 위해 4군데의 동맥 자극 전ㆍ후로 인슐린 농도를 측정한 것은 인정 가능하나, 이와 동시에 시행한 C-peptide level의 측정에 대해서는 진단기준이 마련되어 있지 않아 그 유용성에 대하여 아직 학문적 근거가 미흡하다고 사료되므로 요양급여로 인정하지 아니함.

[2012.8.27. 진료심사평가위원회]

3. Ommaya reservoir를 통한 뇌척수액배액 및 항암제주입 수가산정방법

■ 심의배경

Ommaya reservoir를 통한 뇌척수액 배액 및 항암제 주입 수기료 산정방법에 대하여 심의함.

■ 참고

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료

○ 척수강내 카테타 설치술(지주막하강에 카테타 삽입 후 필요시 뇌척수액 배액)(보건복지부 고시 제2000-73호, 2000.12.30.)

○ Youmans neurological surgery, 6e. p2033~4

○ Hoffman: Hematology: Basic Principles and Practice, 5th ed. 2008.

■ 심의내용

교과서 등에 의하면 Ommaya reservoir와 같은 ventricular access devices는 intrathecal injection of drugs (항암제 등), CSF shunt 감염, 갑작스런 shunt 폐쇄가 예상되는 경우, shunt failure 시 ventricular infusion tests와 ICP monitoring, malignant cystic tumor 등에 사용할 수 있음.

아울러, Ommaya reservoir를 통한 뇌척수액배액(뇌척수압 측정 포함) 수기료는 시술방법 및 난이도 등을 고려하여 「자2-1다 일반처치 또는 수술후 처치 등-수술후 튜브삽입에 의한 자연배액 감시 및 처치(1일당)」로 인정하고, Ommaya reservoir를 통한 항암제를 주입 수기료는 「마15나 항암제주입-정맥내 일시주사(1일당)」로 인정키로 함.

[2012.9.10. 진료심사평가위원회]

4. 당뇨병성 신경병증에 시행한 척수신경자극기설치술 인정여부

■ 청구내역 (남/67세)

○ 상병명: 말초순환장애 합병증을 동반한 상세불명의 당뇨병, 당뇨병성 단발 신경병증

○ 입원기간: 20일 (2010.8.20.~ 9.8.)

○ 주요 청구내역

저621가(2) 척수신경자극기설치, 교환 및 제거술 (관혈적)  1*1

ITREL 111 EXTENSION                                     1*2

RESTORE ULTRA IPG(RECHARGER SYSTEM포함)                 1*1

RESTORE ULTRA LEAD(16극)                                1*1

RESTORE ULTRA PATIENT PROGRAMMER                        1*1

■ 진료내역

○ 2007.3.9.  sympathetic ganglion block(lumbar) 1회

○ 2009.4.    물리치료 (표층열치료, 심층열치료, 경피적전기신경자극치료) 1회

○ 2010.8.20. caudal block 1회

8.23.  수술: Spinal cord stimulation electrode insertion

8.31.  수술: Spinal cord stimulation(SCS) generator insertion

○ 2000~현재: 약물치료중임

■ 참고

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료

○ 척수신경자극기 설치술의 인정기준 (보건복지부 고시 제2007-139호, 2007.12.28.)

○ Daroff: Bradley's Neurology in Clinical Practice, 6th ed. 2012. Interventional Pain Management

○ Practice Guidelines for Chronic Pain Management. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Anesthesiology 2010; 112:1-1

○ G. Cruccua,b, T. Z. Azizc, et al. EFNS guidelines on neurostimulation therapy for neuropathic pain. European Journal of Neurology 2007, 14: 952-970

○ Wouter A. Pluijms a, et al. Electrical spinal cord stimulation in painful diabetic polyneuropathy, a systematic review on treatment efficacy and safety. European Journal of Pain 15 (2011) 783~788

○ Simpson EL, Duenas A, et al. Spinal cord stimulation for chronic pain of neuropathic or ischaemic origin: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2009 Mar;13(17):iii, ix-x, 1-154.

○ de Vos CC, Rajan V, et al. Effect and safety of spinal cord stimulation for treatment of chronic pain caused by diabetic neuropathy. J Diabetes Complications. 2009 Jan-Feb;23(1): 40-5. Epub 2008 Apr 16.

○ Daousi C, et al. Electrical spinal cord stimulation in the long-term treatment of chronic painful diabetic neuropathy. Diabet Med. 2005 Apr;22(4):393-8.

■ 심의내용

「저621 척수신경자극기 설치술」은 보건복지부 고시에 의거 암성 통증(malignant pain)과 비암성 통증(non-malignant pain)을 구분하여 인정기준을 정하고 있음.

이 고시에 따르면, 비암성 통증의 경우 ‘6개월 이상의 적절한 통증치료(약물치료와 신경차단술 등)에도 효과가 없고, 심한 통증(VAS 통증점수 7 이상)이 지속되는 불인성 통증이 있는 경우에 요양급여하고 동 인정기준 이외에는 전액본인부담토록 되어 있으며,

진료심사평가위원회(2008.2.27., 2008.5.29. 신경외과분과위원회 등) 심의결과에 따라 임상적 유용성이 충분히 입증된 경우에만 동 시술을 인정하고 있음.

이 사례(남/67세)는 당뇨병성 신경병증에 척수신경자극기설치술을 시행한 사례로, 교과서, 임상연구문헌 및 전문가의견 등 참조하여 심의한 결과, 당뇨병성 신경병증에 척수신경자극기설치술이 효과를 보인다는 임상연구문헌이 일부 보고 되고 있으나, 임상적 유용성을 입증할만한 근거자료가 충분치 않다고 판단되므로 기심사대로 인정하지 아니함.

[2012.9.10. 진료심사평가위원회]

5. 뇌정위적방사선수술 당일에 시행한 중추신경계정위수술(생검) 요양급여 인정여부

■ 청구내역(여/63세)

○ 상병명: 뇌의 이차성 악성신생물, 기관지 또는 폐 하엽의 악성신생물

머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물

○ 입원기간: 9일(2011.11.21. ~ 11.29.)

○ 주요 청구내역

자475가 중추신경계정위수술-생검, 흡인, 병소절제, 혈종제거  1*1

다412-1가 뇌정위적방사선수술(감마나이프)                   1*1

■ 진료내역

○ 주진단명: Secondary malignant neoplasm of brain

(Multiple metastatic brain tumors, known lung ca.)

기타 진단명: Lymph nodes of head, face and neck, malignant neoplasm

Malignant neoplasm of lower lobe, bronchus or lung, right

○ 입원기록(2011.11.21.)

ㆍ주호소: 두통

ㆍ병력: 2010.8. 폐암(Adenocarcinoma, stage IV) 진단 받은 후 경과관찰 중으로, 당시 시행한 뇌 MRI에서 2개의 작은 전이성뇌종양 있었으나 경과 관찰하던 중 약 20일 전부터 두통 발생하여 시행한 뇌 MRI 상 새로운 병변 보여 이에 대한 치료위해 입원함.

ㆍImpression: Multiple metastatic brain tumors, known lung ca.(ADC)

ㆍ계획: Brain MRI(MRS & perfusion),  뇌정위적방사선수술(감마나이프)

○ 수술내역

1) 2011.11.22.(13:4O~14:40)

[수술명]  LekselI frame based stereotactic aspiration

[수술전후 진단명]  R/O Metastatic brain tumor, known lung Ca.

[수술시 발견사항]

Biopsy needle을 inner cortex로부터 5.5 cm 깊이에 삽입

Yellowish color를 띄고 있는 thick fIuid 가 drain 됨. 약 3cc 가량 drain 됨.

Leksell stereotaxic operating system에 의한 좌표는 enhanced portion인 X=82.1, Y=106.5, Z=126.4, arch angle= 66.2, ring angle=7O.9 임.

[수술과정]

Smear 상 tumor cell이 확인되고 adenocarcinoma 양상 보인다고 함.

2) 2011.11.22.(17:10 ~  )

[수술명]  뇌정위적방사선수술(감마나이프)

○ 검사결과

< Brain MRI (enhance) & Diffusion > (2010.8.2., 폐암 진단 당시)

Two tiny enhancing nodules in left occipital cortex and precentral gyrus, suspicious metastatic nodule.

< Brain MRI(enhance) & Diffusion > (2011.11.15., 수술 전)

A 2cm, peripheral enhancing lesion in right basal ganglia.

DDx. 1.  focal cerebritis with abscess formation

2.  R/O metastatic tumor

< MRI Perfusion >2011.11.21.(수술 전)

1) Slightly increased rCBV in periphery of enhancing lesion of right basal ganglia.

2) Slightly increased Cho/Cr ratio, normal NAA peak, increased Lac peak (MRS obtained from a peripheral enhancing lesion of right basal ganglia).

⇒ Suggesting necrotic tumoral spectrum.

■ 참고

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료

■ 심의내용

- 이 사례(여/63세)는 2011.11.22. 뇌 병변에 대한 중추신경계정위수술(생검) 후 당일에 뇌정위적방사선 수술을 시행한 사례로, 방사선수술 직전에 시행한 중추신경계정위수술(생검)은 시술의 필요성이 확인되지 않아 심사 조정되어 요양기관의 이의가 제기된바, 동 시술의 의학적 타당성에 대하여 심의함.

- 영상자료, 진료기록 등 참조 시 폐암 진단(2010.8.) 후 경과관찰 중 시행한 뇌 MRI(2011.11.15.)에서 종괴가 관찰되었으며, MR diffusion 상 확산제한 소견을 보여 뇌농양과의 감별을 위하여 중추신경계정위수술(생검)을 시행하였으며, 이 시술 중 도말검사에서 tumor cell이 확인되어, 생검 시 머리에 부착한 정위틀을 제거하지 않고 당일 오후 뇌정위적방사선 수술(감마나이프 이용)을 시행한 것으로 확인됨.

- 의사소견서에 의하면 MR diffusion 상 확산제한 소견(diffusion restriction)을 보여 뇌농양과의 감별을 위하여 중추신경계정위수술(생검)을 시행하였다고 하나,

2010.8월 폐암진단 당시의 Brain MRI 상 2개의 metastatic lesion으로 보이는 nodule이 있었으나 금번 MRI(2011.11.15.) 에서는 이 병변은 보이지 않고 새로운 병변(2 x 1.6 x 1.4 cm peripheral enhancing lesion)이 나타난 상태로, 병변의 위치와 모양은 brain abscess보다는 metastatic tumor의 가능성을 시사하며, 확산제한 소견은 뇌농양에서 뿐만 아니라 악성뇌종양(malignant necrotizing tumor)에서도 나타날 수 있는 소견으로 생검 수술 전날(2011.11.21.) 시행한 MR perfusion, MR spectroscopy 검사결과지에 'suggesting necrotic tumoral spectrum'으로 기재되어 있음.

아울러, 폐암 진단(2010.8월) 당시에 metastatic lesion으로 보이는 nodule이 관찰되었고 이후 경과관찰 중이던 병력 등을 종합하여 고려하여 볼 때, 금번에 발견된 뇌병변은 악성뇌종양에 합당한 소견으로 사료되고 뇌생검수술을 시행하고 병리조직검사 결과를 확인하지 아니한 상태에서 당일에 정위적방사선수술을 시행하는 것은 의학적으로 타당하지 않은 진료로 판단됨.

또한, 뇌정위적방사선수술은 뇌병변을 정위적으로 결정한 표적에 고선량의 방사선을 조사하여 표적 내부의 세포들을 사멸시키면서 주변 정상조직에는 방사선량을 최소화하여 보호하여야 하나, 뇌정위적방사선수술 당시의 영상자료 참조 시 당일 생검 시술 시 발생한 출혈로 인하여 병변과 정상조직의 경계가 명확하지 않아 뇌정위적방사선수술을 시행하기에 적합하지 않은 상태임에도 방사선수술을 시행한 것으로 확인되는바, 방사선수술 또한 의학적으로 타당하지 않은 진료로 판단됨.

- 따라서 의학적으로 타당하지 않은 일련의 시술과정을 참조하여 기 심사대로 중추신경계정위수술 (생검)은 인정하지 아니함.

[2012.9.10. 진료심사평가위원회]