진료심사평가위원회 심의사례 공개 (4항목 5사례)

연 번	제 목	페이지
1	수술내역 참조, 내시경하 경부림프절청소술 요양급여 인정여부	1
2	알레르기비염환자에게 시행한 나232 MAST법에 의한 면역글로불린E 2종(Food, Inhalant) 요양급여 인정여부	2
3	진료내역 참조 구개수 절제술 요양급여 인정여부(2사례)	3
4	완전방실차단, 심실성 빈맥에 실시한 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술 및 재료대 인정여부	5

1. 수술내역 참조, 내시경하 경부림프절청소술 요양급여 인정여부

■ 청구사례(남/42세)

○ 상병명: 상세불명의 혀의 악성 신생물

○ 주요청구내역

자218나       설암수술(림프절청소포함)-설반측절제                          1X1

자211가(3)주  경부림프절청소술(편측,선택적)                                1X1

자16사(2)     피판작성술-유리피판술[피부또는근육](기타)                    1X1

자17나(2)(나) 부분층피부이식술 (기타, 25㎠ 이상~100㎠ 미만) [제2의수술]    1X1

자130가       관혈적 기관절개술                                            1X1

■ 진료내역

2012.2.23. Endoscopic Selective neck node dissection

Excision of tongue mass

Reconstruction with radial forearm free flap of oral cavity

Tongue reconstruction with flap

Tracheostomy

■ 참고

○ 건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수

○ 의료법 제53조

○ 신의료기술평가에 관한 규칙 제2조

○ Flint: Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 5th ed. CHAPTER 121 Neck Dissection

■ 심의내용

- 의료법 제53조(신의료기술의 평가) 및 신의료기술평가에 관한 규칙 제2조(신의료기술평가의 대상)에 『안전성ㆍ유효성이 평가되지 아니한 의료기술 또는 신의료기술로 평가받은 의료기술의 사용목적, 사용대상 및 시술방법 등을 변경한 경우』에는 신의료기술평가 절차를 거치도록 규정되어 있음.

- 동 건(남/42세)은 혀의 악성 신생물(T1NO) 상병에 설반측절제 수술은 경구강 접근법으로 시행하고, 경부림프절청소술(Left level Ⅰa, Ⅰb, Ⅱa, Ⅱb, Ⅲ)은 내시경 하에 시행한 후 자211가(3)주 경부림프절청소술(편측, 선택적)X1이 청구되어 내시경하에 시행된 경부림프절청소술 인정여부에 대하여 논의한 결과

- Endoscopic retroauricular approach(내시경하 후이개접근법)로 선택적 경부림프절청소술을 시행한 동 수술법은 노출부위인 목의 절개창을 피할 수 있어 미용적인 효과가 있고 환자의 삶의 질 향상에도 기여할 수 있는 장점이 있다고는 하나 기존에 시행되어온 경부림프절청소술과 절개에 따른 노출부위 및 시술방법 등이 다르고 안전성·유효성이 확보되지 않은 시술로 판단되므로 급여로 인정하지 아니하고 해당 요양기관에는 신의료기술평가 절차를 거치도록 안내함.

[2012.9.17. 진료심사평가위원회]

2. 알레르기비염환자에게 시행한 나232 MAST법에 의한 면역글로불린E 2종(Food, Inhalant) 요양급여 인정여부

■ 청구사례(남/48세)

○ 상병명: 상세불명의 알레르기 비염, 칸디다구내염

○ 주요청구내역

[검사료] 나232 MAST법에 의한 면역글로불린E[진단검사의학과전문의 등 판독] 1X2(food, inhalant)

■ 진료내역

경과> 코막힘(+)

콧물(+)

imp: allergic rhinitis

plan: medication

MAST 원하여 시행함.

검사결과: (Food)     Allergen-specific IgE content

TOTAL IgE                    ---> No allergen

(Inhalant) Allergen-specific IgE content

TOTAL IgE                    ---> No allergen

■ 참고

○ 대한천식 및 알레르기 학회. 천식과 알레르기 질환. 군자출판사. 2002: Ⅲ. 각론_흔한 알레르기 질환

○ 대한이비인후과학회. 이비인후과학. 일조각. 2009: 제8장 알레르기 비염

○ 대한진단검사의학회. 진단검사의학. E.PUBLIC. 2009: Chapter 68 알레르기질환의 검사

○ Flint: Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 5th ed: Chapter 40 Immunology of the Upper Airway and Pathophysiology and Treatment of Allergic Rhinitis

○ Ferri: Ferri's Clinical Advisor 2012, 1st ed.: SECTION I Diseases and Disorders

■ 심의내용

- 나232 MAST법에 의한 면역글로불린E 검사는 여러 가지 흔한 알레르기항원에 대한 특이 IgE를 동시에 검사하는 방법으로 알레르기 질환의 진단 및 해당 항원군을 추정할 수 있는 선별검사로 유용한 검사임.

- 동 건(남/48세)은 코막힘, 콧물을 주소로 내원하여 상세불명의 알레르기성비염 진단 하에 나232 MAST법에 의한 면역글로불린E 검사 2종(Food, Inhalant)을 동시에 시행한 건으로 의사소견서상 수년간 지속되어 온 만성 비염으로 약물치료 해 왔으나 호전 없어 알레르기의 원인을 알기 위하여 2종을 모두 시행하였고 동 검사 결과에 따른 알레르기원의 회피 요법 및 근본적인 치료가 가능하였다는 소견임.

- 그러나 food, inhalant panel 검사 결과가 모두 "No allergen"으로 확인되어 동 검사 결과에 따른 알레르기원의 회피요법을 하였다는 의사소견과 일치되지 않으며, 환자증상이 비염, 천식 등 호흡기계 증상인 경우 inhalant allergen 검사를 먼저 시행하고 food allergen 검사는 inhalant allergen 치료에 반응이 없거나 복통, 설사, 두드러기 등 food allergy를 의심할 만한 소견이 있는 경우 선별적으로 시행하여야 할 것으로 판단되는바, 알레르기성비염 증상만 확인된 동 사례는 inhalant allergen 검사 1종 만 인정함.

[2012.9.17. 진료심사평가위원회]

3. 진료내역 참조 구개수 절제술 요양급여 인정여부(2사례)

■ 청구사례

<A사례(남/45세)>

○ 상병명: 비중격만곡(J342), 양측 비갑개의 비대(J343), 양측 편도의 비대(J351), 폐쇄성 수면 무호흡(G4730)

○ 주요청구내역

[수술명] : 비중격교정술 (급여)

양측 하비갑개 점막하 절제술 (급여)

양측 편도전적출술 (급여)

구개수 절제술 (비급여)

< B사례(남/40세)>

○ 상병명: 비중격만곡(J342), 양측 비갑개의 비대(J343), 양측 편도의 비대(J351), 폐쇄성 수면 무호흡(G4730)

○ 주요청구내역

[수술명]: 비중격교정술 (급여)

양측 하비갑개 점막하 절제술 (급여)

양측 편도전적출술 (급여)

구개수 절제술 (비급여)

■ 진료내역

<A사례>

2011.12.28.  Dx) 코선반의 비대

CC) 코막힘, snoring

2012.1.4.    Dx) 편도의비대[양측], 코선반의 비대, 편위된비중격, 기타 계절성 알레르기비염

==> 수술

<B사례>

2010.5.14.   Dx) 급성 후두염

CC) tinnitus Lt, Snoring

2011.12.14.  Dx) 코선반의 비대, 편도의비대

코와 편도 비대로 불편

혈액검사: 항체(-)

2011.12.20.  Dx) 편도의비대, 코선반의 비대, 편위된 비중격, 기타 계절성 알레르기비염

==> 수술

■ 참고

○ 대한이비인후과학회편. 이비인후과학-두경부외과학. 2009: 제28장 수면호흡장애

○ Daroff: Bradley's Neurology in Clinical Practice, 6th ed.: Chapter 68: Sleep and Its Disorders

○ Rakel: Textbook of Family Medicine, 8th ed.: Chapter 19: Otorhinolaryngology: Snoring and Obstructive Sleep Apnea

■ 심의내용

- 현행 수면무호흡증후군의 요양급여기준(고시 제2007-139호, 2007.12.28.)은 수면다원검사를 실시하여 검사 결과 호흡곤란지수(RDI: Respiratory Disturbance Index)가 15 이상인 경우 또는 5 이상이면서 불면증, 주간졸음, 인지기능감소, 기분장애, 고혈압, 빈혈성 심장질환, 뇌졸중의 기왕력중 하나 또는 산소포화도가 85% 미만일 때에 해당하는 경우에 ‘수면무호흡증후군’으로 확진하며, 약물치료 또는 외과적 수술요법 등으로 치료하는 경우에는 그때부터 요양급여 하도록 되어있음.

- 동 사례(A, B사례)들은 요양기관에서 비중격만곡, 양측 비갑개의 비대, 양측 편도의 비대, 폐쇄성 수면 무호흡 상병으로‘비중격교정술, 양측 하비갑개 점막하 절제술, 양측 편도전적출술’은 요양급여로 청구하고 ‘구개수절제술’은 비급여로 징수하여, 수진자로부터 구개수절제술에 대한 요양급여대상여부 확인신청이 제기되어 이를 논의한 결과 다음과 같이 결정함.

- 다    음 -

ㆍA사례: 동 건(남/45세)은 코막힘과 코골이 증상으로 내원 하여 시행한 병력채취 및 이학적 검사소견상 수면무호흡증후군으로 진단할 만한 소견이 관찰되지 아니하여 수면다원검사를 실시하지 아니한 사례로, 제출된 진료기록부, 의사소견서 및 환자의 증상이 수면무호흡증후군 보다는 단순코골이에 해당되므로 구개수절제술에 대한 비용은 비급여함이 타당함.

ㆍB사례: 동 건(남/40세)은 비강폐쇄증과 코골이 증상으로 내원하여 시행한 병력채취 및 이학적 검사소견상 수면무호흡증후군으로 진단할 만한 소견 관찰되지 아니하여 수면다원검사를 실시하지 아니한 건으로, 제출된 진료기록부, 의사소견서 및 환자의 증상이 수면무호흡증후군 보다는 단순코골이에 해당되므로 구개수절제술에 대한 비용은 비급여함이 타당함.

[2012.9.17. 진료심사평가위원회]

4. 완전방실차단, 심실성 빈맥에 실시한 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술 및 재료대 인정여부

■ 청구내역 (여/86세)

○ 상병: 심실성 빈맥, 상세불명의 고혈압, 상세불명의 알츠하이머병에서의 치매, 완전방실차단, 저칼륨혈증

알부민의 이상, 상세불명의 철결핍빈혈, 욕창궤양 및 압박부위 제2단계

○ 주요 청구내역

자200-2가 심율동전환제세동기 거치술(경정맥)-삽입술 (O0211)   1X1 (2012.3.20.시행)

TELIGEN DR 4-SITE 전규격 (G8302117)                          1X1

ENDOTAK RELIANCE G 4-SITE LEAD 전규격 (G8401125)             1X1

■ 참고

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료

○ 심율동전환제세동기(ICD) 거치술[경정맥]의 인정기준(보건복지부 고시 제2008-31호, 2008.4.29.)

○ 심박기 거치술 인정기준(보건복지부 고시 제2011-87호, 2011.8.5.)

○ Bonow: Braunwald's Heart Disease-A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed. 2011. Chapter 39

○ ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities.

■ 심의내용

- 동 건(여/86세)은 2006년 치매 진단 받고 약물 치료받던 중 타병원에서 폐렴으로 입원 치료(2012.2.29.~ 3.5.)한 병력이 있으며 2012.3.8. 갑작스런 의식소실로 타병원 응급실 내원하여 완전방실차단 진단받고 해당 요양기관으로 전원 후 빈번한 심실빈맥 소견 보여 아미오다론, 리도카인 등 약제를 투여하다가 2012.3.12. 일시적 심장박동기를 삽입하였으나 이후에도 지속성 심실빈맥 관찰되고 2012.3.19. 시행한 관상동맥조영술상 경증의 관상동맥질환 소견으로 완전방실차단, 지속성 심실빈맥 진단 하에 2012.3.20. 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술을 시행하였음.

- 제출된 진료기록 및 심전도 등 관련자료 검토 결과, 동 환자의 심실빈맥/심실세동은 완전방실차단에 따른 심한 서맥에 의하여 발생한 것으로, 최초 사용된 항부정맥 약제(아미오다론)에 의해 QT 간격이 연장되면서 이로 인해 서맥 의존성 심실빈맥/심실세동이 지속적으로 발생하였고 일시적 심장박동기 setting rate(40~50회)가 낮거나 조율이 안 되는 상태에서 심실빈맥/심실세동이 재발한 건으로, 영구적 심장박동기의 삽입만으로도 충분하다고 판단되는바, 동 건에 시행한 자200-2가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술 및 재료대는 인정하지 아니함.

[2012.10.8. 진료심사평가위원회]