진료심사평가위원회 심의사례 공개 (11항목 24사례)

연 번	제 목	페이지
1	ABO 불일치 신장이식 전ㆍ후 시행한 혈장교환술 및 혈액형항체역가검사 인정횟수	1
2	신이식 거부반응에 투여한 벨케이드주(성분명: bortezomib) 요양급여 인정여부(2사례)	3
3	두경부암(혓바닥, 비인두, 입의 악성신생물)에 토르소촬영 후 두부 및 경부에 추가촬영한 양전자단층촬영(PET) 요양급여 인정여부(5사례)	7
4	진료내역 참조, 악성림프종 또는 폐암에 토르소 촬영 후 추가 촬영한 하지 또는 뇌 양전자단층촬영(PET) 요양급여 인정여부(3사례)	9
5	감각신경성난청에 실시한 인공와우(Artificial Ear Cochlear Implant) 요양급여 인정여부	12
6	감각신경성난청에 실시한 인공와우(Artificial Ear Cochlear Implant)에 대하여 (2사례)	14
7	진료내역 참조, 위 절제술 또는 직장 및 에스장절제술과 동시 산정된 자281 장관유착박리술 요양급여 인정여부(4사례)	16
8	편측에 2부위 이상 실시한 자680 비촉지유방종양침위치결정술의 수가산정방법(2사례)	21
9	폐색성 수면무호흡증후군 상병에 지속적 상기도 양압술(Continuous Positive Airway Pressure, CPAP)을 실시 후 청구한 사-36 간헐적호흡치료(양압호흡 또는 음압호흡) 요양급여 인정여부	23
10	만성 B형간염 진단하에 바라크루드(entecavir) 0.5mg으로 초치료 중 간기능 악화로 증량 투여된 바라크루드 1mg과 이후 항바이러스제(Lamivudine, Adefovir, Entecavir, Telbivudine) 내성 확인되어 변경 투여된 헵세라(adefovir)와 바라크루드(entecavir) 1mg 요양급여 인정여부	25
11	정계정맥류 상병에 시행하는 혈관색전술 요양급여기준 설정 여부	27

1. ABO 불일치 신장이식 전ㆍ후 시행한 혈장교환술 및 혈액형항체역가검사 인정횟수

■ 청구내역 (여/44세)

○ 상병명: 상세불명의 만성 신장질환, 신장이식상태

○ 입원기간: 33일 (2012.3.11.~ 4.12.)

○ 요양급여비용 총액: 14,417,710 원

○ 주요 청구내역

마102다 치료적성분채집술-혈장  1*9

나208 혈액형 항체 역가          2*7,  1*8,  3*1,  2*1,  1*13

■ 진료내역

○ 진단명: Kidney Transplantation state (ABO incompatible KT)

Unspecified chronic nephrotic syndrome

○ 입퇴원 요약 (2012.3.11.~ 4.12.)

병력: 9년 전 만성 사구체신염, IgA 신증

수술: 2012.3.26.  신장이식 (Recipient: B+ / Donor: A+)

○ 혈장교환술 시행일 및 혈액형항체역가검사 결과

- 이식전(7회): 3/13(1:256, 1:128), 3/15(1:128, 1:128), 3/17(1:16, 1:8), 3/19(1:16, 1:8)

3/21(1:16, 1:8), 3/23(1:32, 1:8), 3/25(1:16)

- 이식후(2회): 3/28(1:8), 4/6(1:16, 1:8, 1:8)

■ 참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(보건복지부령 제9호, 2010.4.30.)

○ 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수  제2부 행위 급여 목록 상대가치점수 및 산정지침

○ 진료심사평가위원회 심의사례(2011.3.28.): 신장이식 전ㆍ후 시행한 혈장교환술 인정여부

○ Taal: Brenner and Rector's The Kidney, 9th ed. 2011. ABO-Incompatible Kidney Transplantation

○ McPherson: Henry's Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 22nd ed. 2011. Conditioning Therapy for Renal Transplantation

○ Lawrence C, Galliford JW, et al. Antibody removal before ABO-incompatible renal transplantation: How much plasma exchange is therapeutic? Transplantation. 2011 Nov 27;92(10):1129-33.

○ A. A. R. Tobiana, R. S. Shireya, et al. ABO Antibody Titer and Risk of Antibody-Mediated Rejection in ABO-Incompatible Renal Transplantation. American Journal of Transplantation 2010; 10: 1247-1253

○ Tobian AA, Shirey RS, The critical role of plasmapheresis in ABO-incompatible renal Transplantation

○ Praveen Sivakumaran, Ashley A. Vo. Therapeutic Plasma Exchange for Desensitization Prior to Transplantation in ABO-Incompatible Renal Allografts. J. Clin. Apheresis 24:155.160, 2009.

○ Milljae Shin and Sung-Joo Kim. ABO Incompatible Kidney Transplantation-Current Status and Uncertainties(Review Article). Journal of Transplantation. Volume 2011, Article ID 970421, 11 pages

■ 심의내용

- ABO 불일치 신장이식 수술 시 이식거부반응 예방 목적으로 혈액형항체 역가(ABO antibody titer)를 낮추기 위한 혈장교환술, 약물요법 등이 시행되고 있으나, 교과서, 임상진료지침 등에 수술 전ㆍ후 적정 혈액형항체 역가가 명확히 제시되어 있지 않으며, 각 기관마다 목표 역가 수치를 달리 설정하고 있는 상태임(1:4 ~ 1:32 등).

한편, 혈장교환술 추가시행 여부는 혈액형항체 검사 결과 등에 따라 결정하게 되는데, 혈액형항체의 기저수치(baseline titer) 및 제거효율성 등에 따라 혈장교환술 횟수가 달라질 수 있어 혈액형항체 역가에 따른 혈장교환술의 적정 횟수를 획일적으로 정하기는 곤란하다는 의견임.

그러나 이때 시행하는 혈장교환술은 통상적으로 이식수술 2주 전부터 시행하고 있는 상태로, 신장이식 성공을 위해서는 이식 가능한 수준의 혈액형항체 역가로 감소시킬 수 있을 것으로 예상되는 경우 시행하고,

이식거부반응은 ABO 항체보다 HLA 항체와의 연관성에 대한 비중이 더 높다고 여겨지고 있으므로 HLA 교차반응 검사결과 등을 종합적으로 판단하여 혈장교환술을 시행하는 것이 바람직함.

아울러, 관련 학회에서 ABO 불일치 신장이식 전ㆍ후 시행하는 혈장교환술 등에 대하여 우리나라 임상현실에 맞는 진료지침 설정을 위한 노력이 진행 중인바, ABO 불일치 신장이식 수술 전ㆍ후에 시행하는 혈장교환술은 현행과 같이 진료심사평가위원회(2011-03-18 내과Ⅵ분과위원회) 심의결과에 따라 ‘이식 후 2주 이내와 이식 전 혈액형항체 역가를 1:8 이하로 유지하기 위해 시행하는 경우’ 인정키로 함.

- 한편, 혈액형항체 역가 검사는 ‘ABO 불일치 신장이식 수술 전 혈장교환술을 시행하는 기간’과, 이식신 (transplanted kidney)의 적응(accommodation)이 이루어지는 기간으로 생각되는 ‘수술 후 2주’ 동안은 1일 1회 인정하고, 수술 후 2주가 경과한 이후에는 환자상태 등을 고려하여 인정함.

[ 2012.10.29. 진료심사평가위원회 ]

2. 신이식 거부반응에 투여한 벨케이드주(성분명: bortezomib) 요양급여 인정여부(2사례)

■ 청구사례

< A 사례 (여/47세) >

1) 청구내역

○ 상병명: 만성 신장질환(5기), 신장이식 실패 및 거부

○ 입원기간: 38일 (2012.4.26.~ 6.2.)

○ 주요 청구내역  421 벨케이드주3.5mg ( bortezomib (PS-341) )  1*4 (5/9, 5/12, 5/16, 5/19)

142 치모글로부린주사25mg(immunoglobuline, anti lymphocyte)    5*8 (5/1~5/8)

421 맙테라주500mg(rituximab)     1*1 (5/30)

마102다 치료적 성분채집술-혈장   1*4 (5/14, 5/15, 5/16, 5/18)

2) 진료내역

가) 진단명

#1 HTN, ESRD, S/P Living-related kidney transplantation (2008.10.29.)

Donor: 여동생, CDC(-), T-flow: 1.05

HLA Cross-matching: AHG(-), T-cell(-), B cell(-), Auto-control T/B (-/-)

#2 Acute T—cell mediated rejection, Ab—mediated rejection (2012.4.27. kidney Bx)

나) 경과기록

2012.1.26.        Cr 1.22

2012.4.26.        Cr 6.5로 증가하여 입원함.

4.26.~ 4.27.  mPD 250mg IV 하였으나 Cr 지속적으로 상승

4.27.         kidney biopsy 시행

- Acute T—cell mediated rejection. Ab mediated rejection 함께 있는 것으로 판단

4.28.~ 4.30.  mPD 500mg IV 사용

5.1. ~ 5.8.   ATG 1.5mg/kg

Cr 점차 상승하고 몸무게 증가하여 5/2 perm cath insertion 후 혈액투석 3회 시행

Urine output 증가하고 Cr 호전되는 것으로 판단하여 중단

5.7.   CDC(+) T-flow 106.4

5.9.   Bortezomib 투여 시작함.(5/9, 5/12, 5/16, 5/19)

5.14.  CDC(+) T-flow 49.2

Plasmapheresis 시작함.

5.21.  CDC B-cell(+), T-flow 12.4

5.29.  CDC B-cell(+), T-flow 4.5

5.30.  Rituximab 500mg IV

6.2.  주 2회 투석 지속하고 GFR, crossmatching F/U 하면서 추후 투석 지속 여부 결정 하기로 하고 퇴원함.

< B 사례 (남/49세) >

1) 청구내역

○ 상병명: 만성 신장질환(5기), 신장이식상태, 신장이식 실패 및 거부, 신장혈관성 고혈압

○ 입원기간: 13일 (2012.6.10.~ 6.22.)

○ 주요 청구내역

421 벨케이드주 ( bortezomib (PS-341) )        1*1 (2012.6.12.)

142 치모글로부린주사(immunoglobuline, anti lymphocyte)    4*3  5*2 (2012.6.11.~ 6.15.)

421 맙테라주(rituximab)                     1*1 (2012.6.14.)

2) 진료내역

가) 진단명

#1 HTN ESRD, s/p Cadaveric Donor Kidney Transplantation (1998.3월)-

HLA crossmatching: AHG(-), T-cell(-), B-cell(-)

#2 Acute antibody—mediated rejection

R/O combined T—cell medicated rejection

나) 경과기록

[과거 진료분]

2012.5.8.  Cr 상승

5.20. Kidney Scan(DTPA): Decreased perfusion and function of the transplanted kidney

R/O rejection

5.25. 외과 입원(1일) - kidney biopsy 시행

Suspicious of acute antibody-mediated rejection

Suspicious of acute T-cell-mediated rejection

5.31.~ 6.10. 내과 입원

벨케이드주 투여 (6/2, 6/5, 6/9)

[현청구분]

6.10. 재입원(응급실 경유)

주증상: fever

6.11.  Kidney, allograft, needle biopsy(신이식 후 14년 3개월 19일)

- Supicious of acute active antibody-mediated rejection

- Suggestive of membranoproliferative glomerulonephritis, typeⅠ

6.12.  벨케이드주 투여 (6/12)

6.22.  이후 Cr 추이 확인 및 rebiopsy 고려하였으나 강력하게 퇴원 원하여 OPD f/u 하기로 하고 퇴원함.

■ 참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 제9조 (비급여대상)[별표 2]

○ 허가 또는 신고 범위 초과 약제 비급여 사용 승인에 관한 기준 및 절차(보건복지부 고시 제2010-43호 , 2010.7.1. 시행)

○ 벨케이드주의 허가사항(식품의약품안전청장, 미국 FDA, 유럽 EMEA)

○ Bortezomib 주사제 (품명: 벨케이드주) 인정기준(건강보험심사평가원 공고 제2010-6호: 2010.4.1.시행)

○ Wein: Campbell-Walsh Urology, 10th. ed. 2011.  Renal Allograft Rejection

○ Taal: Brenner and Rector's The Kidney, 9th ed. 2011. Chapter 70. Transplantation Immunology, Chapter 72. Clinical management

○ Goldman: Goldman's Cecil Medicine, 24th ed. 2011. Chapter 133: Treatment of Irreversible Renal Failure

○ Guideline Title: Immunological complications. In: Guidelines on renal transplantation

○ Waiser J, Budde K, et al. Comparison between bortezomib and rituximab in the treatment of antibody-mediated renal allograft rejection. Nephrol Dial Transplant. 2012 Mar;27(3):1246-51. Epub 2011 Aug 17.

○ Sureshkumar KK, Hussain SM, et al. Proteasome inhibition with bortezomib: an effective therapy for severe antibody mediated rejection after renal transplantation. Clin Nephrol. 2012 Mar;77(3):246-53.

○ Flechner, Stuart M.; The Role of Proteasome Inhibition With Bortezomib in the Treatment of Antibody-Mediated Rejection After Kidney-Only or Kidney-Combined Organ Transplantation. Transplantation: 27 December 2010 - Volume 90 - Issue 12 - pp 1486-1492

○ Walsh RC, Everly JJ, et al. Proteasome inhibitor-based primary therapy for antibody-mediated renal allograft rejection. Transplantation. 2010 Feb 15;89(3):277-84.

○ Everly MJ, Everly JJ, et al. Proteasome inhibition reduces donor-specific antibody levels. Transplant Proc. 2009 Jan-Feb;41(1):105-7.

○ Everly MJ, Everly JJ, et al. Bortezomib provides effective therapy for antibody- and cell-mediated acute rejection. Transplantation. 2008 Dec 27;86(12):1754-61.

○ Aetna - Clinical Policy Bulletin: Bortezomib (Velcade)

■ 심의내용

- 동 건(2사례)은 신이식 후 3년 6개월(A사례)  ~ 14년 3개월(B사례)이 경과하여 acute T-cell mediated rejection, Ab-mediated rejection 소견으로 벨케이드주를 투여하고 이를 요양급여비용으로 청구한 사례로, 벨케이드주 인정여부에 대하여 심의함.

- 벨케이드주(성분명: bortezomib)는 다발성 골수종, 외투세포 림프종(Mantle Cell Lymphoma)에 식약청 허가를 받은 약제로, 건강보험심사평가원 공고에 의거 세부인정기준을 정하고 있으며, 허가사항범위 내에서 요양급여 가능한 대상 환자를 정하고 있음.

한편, 식약청허가사항 및 요양급여기준 초과범위인 ‘신이식전 감작’된 경우 ‘Bortezomib + Dexamethasone’ 및 ‘신이식 후 급성거부반응’에 ‘Bortezomib + Rituximab’에 대하여는 「허가 또는 신고범위 초과 약제 비급여사용 승인에 관한 기준 및 절차」(고시 제2010-43호, 2010.7.1.적용)에 의거 신청요양기관에 한하여 비급여사용을 승인한 바 있음(2010.11.3. 장기이식 분과위원회).

- 임상연구문헌 및 전문가 의견 참조 시 신장이식 초기에 발생한 거부반응에 고용량 스테로이드, antithymocyte globulin, rituximab, 혈장교환술 등에 반응이 없는 경우 벨케이드주가 효과를 보인다는 보고가 있으나, 아직까지는 임상적 유용성에 대한 근거가 불충분하다고 판단됨.

따라서 요양급여기준 및 식약청허가사항을 초과하여 신장이식거부반응에 투여한 벨케이드주는 요양급여로 인정하지 아니함.

- 아울러, 현재 신장이식거부반응에 벨케이드주 투여는 「허가 또는 신고범위 초과 약제 비급여사용 승인에 관한 기준 및 절차」에 따른 과정을 거친 후에는 비급여 사용이 가능한 상태이며, 관련 임상연구문헌이 발표되고 있으므로 향후 임상적 유용성에 대한 근거가 축적된 후 요양급여 여부에 대하여 검토하기로 함.

[ 2012.10.29. 진료심사평가위원회 ]

3. 두경부암(혓바닥, 비인두, 입의 악성신생물)에 토르소촬영 후 두부 및 경부에 추가촬영한 양전자단층촬영(PET) 요양급여 인정여부(5사례)

■ 청구내역

○ 상병

▪ A사례(남/53세): 혓바닥의 악성 신생물

▪ B사례(남/66세): 상세불명의 비인두의 악성 신생물

▪ C사례(여/51세): 상세불명의 비인두의 악성 신생물

▪ D사례(여/40세): 상세불명의 입의 악성 신생물, 혀 가장자리의 악성 신생물

▪ E사례(남/77세): 성문상의 악성 신생물

○ 주요 청구 내역(공통)

▪ 다335가  양전자단층촬영-토르소 (HZ331)  1*1

▪ 다335주1 양전자단층촬영-토르소 또는 전신촬영 후 재주사 없이 특정부위를 추가 촬영하는 경우 (HZ336)  1*1

▪ 431 데옥시-2-플루오로-D-글루코스(18F)주사액 (684100010)  10*1

■ 진료내역

○ A사례(남/53세): 혓바닥의 악성 신생물

- 2009.4.24~8.6.: CCRT due to tongue cancer with neck metastasis (TS-1 60mg + CDDP, definitive RT 64 Gy/32fx)

- 2011.9.28.: Whole body PET과 additional head and neck PET

○ B사례(남/66세): 상세불명의 비인두의 악성 신생물

- 2011.2.8.: S/P Adenoidectomy (non-keratinizing carcinoma)

- 2011.4.14 ~ 6.9.: S/P RTx to head and neck

- 2011.9.28.: Whole body PET과 additional head and neck PET

○ C사례(여/51세): 상세불명의 비인두의 악성 신생물

- 2007.11.29.~ 12.21.: s/p TS-1 + CDDP #2

- 2008.1.14 ~ 3.7.: s/p IMRT + CDDP 80mg/m2 (D1,22,43)→ near CR

- 2010.7.12.: S/P Right hemithyroidectomy with CND, right for papillary thyroid cancer

- 2011.10.12.: Whole body PET과 additional head and neck PET

○ D사례(여/40세): 상세불명의 입의 악성 신생물, 혀 가장자리의 악성 신생물

- 2011.10.4.: OP 예정(Tongue cancer에 대한 Wide excision c ND)

- 2011.9.28.: Whole body PET과 additional head and neck PET

○ E사례(남/77세): 성문상의 악성 신생물

- CCRT

▪ 2011.6.9.~ 8.5.: RT x 35회

▪ 2011.6.9,  7.7,  8.4: CTx(CCDP-3)×  3회

- 2011.10.28.: Whole body PET과 additional head and neck PET

■ 참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제3장 제2절 방사선특수영상진단료

○ 양전자단층촬영 세부산정기준 (보건복지부 고시 제2010-31호, 2010.5.28.)

○ Flint: Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 5th ed. CHAPTER 11 (2010년)

○ Abeloff: Abeloff's Clinical Oncology, 4th ed. 72 Cancer of the Head and Neck (2008년)

○ 18F-fluorodeoxyglucose (FDG) PET and PET/CT Practice Guidelines in Oncology(summary)

○ EANM procedure guidelines for tumour PET imaging (2010)

○ aetna: Clinical Policy Bulletin: Positron Emission Tomography (PET)

○ CMS: Medicare National Coverage Determinations Manual Chapter 1, Part 4 (Sections 220.6.17- PET)

■ 심의내용

- 동 건(A~E사례)은 두경부암(혓바닥, 비인두, 성문상의 악성 신생물) 수술 전 또는 수술 및 항암치료, 방사선치료 후 병기설정 또는 치료 효과 판정, 전이 및 재발 평가 등의 목적으로 토르소(다335가) 양전자단층촬영(PET) 후 일률적으로 특정부위(두부 & 경부)를 추가 촬영(다335 주1)한 사례로 진료내역 및 임상문헌 등을 참조하여 추가 촬영된 양전자단층촬영(다335 주1)의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과,

- 관련 문헌(교과서, 임상진료지침, 임상연구문헌 등)에 토르소 단독촬영보다 토르소 촬영 후 두부 & 경부 추가 촬영하는 것에 대한 임상적 타당성 및 유용성 관련 근거자료가 부족하고 진료기록부상 추가촬영이 불가피한 특이소견이 확인되지 않는 바, 동 건(A~E사례)에 일률적으로 시행된 두부 & 경부 부위 추가 양전자단층촬영(다335 주1)은 인정하지 아니함.

- 아울러, 특정부위 추가 촬영은 토르소 양전자단층촬영(PET) 만으로 정확한 병변 감별이 어려운 경우에 한하여 선별적으로 실시하되 추가 촬영에 대한 영상소견을 판독지에 명시토록 해당기관에 안내키로 함.

※ 참고사항

* 다335 주1: 양전자단층촬영- 토르소 또는 전신촬영 후 재주사 없이 특정부위를 추가촬영 하는 경우

* 토르소: 두개골 기저부터 허벅지까지, 전신: 머리끝부터 발끝까지

[2012.10.29. 진료심사평가위원회]

4. 진료내역 참조, 악성림프종 또는 폐암에 토르소 촬영 후 추가 촬영한 하지 또는 뇌 양전자단층촬영(PET) 요양급여 인정여부(3사례)

■ 청구내역 및 진료내역

1) A사례 (남/64세)

○ 진단명: 비호지킨 림프종

○ 청구내역:

다335가 양전자단층촬영 - 토르소 1X1

다335주1 양전자단층촬영-토르소 또는 전신촬영 후 재주사 없이 특정부위를 추가 촬영하는 경우 1X1

○ 진료내역:

주증상: For scheduled chemotherapy, for C4 HD-MTX

진단명: Primary CNS lymphoma

[Fusion PET Additional Brain]

검사목적: Disease evaluation W/U

2) B사례 (남/31세)

○ 진단명: 말초성 T-세포림프종

○ 청구내역:

다335가 양전자단층촬영 - 토르소 1X1

다335주1 양전자단층촬영-토르소 또는 전신촬영 후 재주사 없이 특정부위를 추가 촬영하는 경우 1X1

○ 진료내역:

주증상: for ASCT(autologus stem cell transplant)

진단명: Mycosis fungoides, Peripheral T-cell lymphoma

주요경과기록:

PHx) #1. PTCL ( Rt. thigh, inguinal node, cutaneous lesion )

S/P CHOP #6 : CMR

#2. relapsed PTCL, Rt. inguinal

S/P C2 SMILE : CR, S/P C3 SMILE, S/P Autologus Stem Cell Collection,

S/P Bone Marrow examination, S/P autologus stem cell transplant

S) 이상감각(paresthesia)

[Fusion Whole & Additional Lower Extremity PET]

임상진단: PTCL 2(Rt. thigh, inguinal node), Relapsed PTCL(Rt. inguinal)

검사목적: F/U

3) C사례 (남/69세)

○ 진단명: 기관지 또는 폐 하엽의 악성 신생물

○ 청구내역:

다335가 양전자단층촬영 - 토르소 1X1

다335다 양전자단층촬영 - 뇌 1X1

○ 진료내역:

주증상(입원사유): Abnormal image of lung

진단명: Squamous cell carcinoma  of lung, Non small cell lung cancer(NSCLC)

주요경과기록:

Chest CT에서 폐암 가능성 있는 병변 있어 BFS(for hemoptysis evaluation), PCNBx(for LLL mass tissue confirm) 시행하였으며 BFS LLL broncus brushing cytology에서 NSCLC 소견 관찰됨.

Bx 결과 carcinoma 확인되어 추가 W/U 진행

PET 상 spine meta 의심되는 상황으로 MR 진행하여 가능성 높다는 소견 받음.

[Fusion Whole Body PET ] 2011.8.31.

임상소견: Initial Cancer staging

임상진단: LLL mass, R/O Lung cancer

검사목적: staging W/U

[Brain PET(F-18 FDG)] 2011.9.5.

임상소견:meta

임상진단: NSCLC, sqcc

R/O Brain metastasis, R/O Spine metastasis

검사목적: R/O Brain metastasis

■ 참고

○ 건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수

○ 양전자단층촬영 세부산정기준(고시 제2011-31호, 시행일: 2010.7.1)

○ 대한결핵 및 호흡기학회, 호흡기학, 2007년

○ 핵의학 제3판, 고려의학, 2008년 제6장 종양학

○ NUCLEAR MEDICINE in clinical diagnosis and treatment. 3rd edition. 2004

○ SNMMI(Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging) Procedure Guideline for Tumor Imaging with 18F-FDG PET/CT 1.0(2006.2.11)

○ FDG PET and PET/CT: EANM(European Association of Nuclear Medicine) procedure guidelines for tumour PET imaging: version 1.0, Eur J Med Mol Imaging(2010) 37:181-200

○ EANM(European Association of Nuclear Medicine) procedure guidelines for PET brain imaging using [18F]FDG, version 2

○ NCCN PET Professional Resources and Outreach Source

○ NCCN Clinical Practice guideline in oncology

○ National Guideline Clearinghouse, PET Imaging in Brain Cancer: Recommendations 2009

○ American College of Radiology, ACR Appropriateness Criteria® . 2011

○ Aetna (Last Review: 2012.4.24)

■ 심의내용

- 동 건은 악성림프종(A, B사례) 또는 폐암(C사례) 상병에 토르소 양전자단층영(PET-torso, 다335가) 후 동일 또는 날짜를 달리하여 시행한 ‘뇌 또는 하지 PET’ 인정여부에 대하여 논의함.

- A사례(남/64세, Primary CNS lymphoma), C사례(남/69세, Non small cell lung cancer)에서 항암치료 효과와 뇌 전이여부 확인을 목적으로 촬영한 뇌 PET는 관련 교과서 및 가이드라인 등에서 정상 뇌피질의 FDG 섭취로 인하여 예민도가 떨어져 뇌 CT/MRI를 대체 할 수 없는 것으로 언급되어 있으므로, A, C사례에서 Brain PET을 추가 촬영하고 청구한 수기료(A사례: 다335 주1, C사례: 다335다)는 인정하지 아니함.

B사례(남/31세)는 재발된 peripheral T-cell lymphoma로 화학요법과 자가 골수세포 이식술 후 오른쪽 허벅지에 추가 병변이 발생하였고 환자가 이상감각(paresthesia)을 호소하여 진단의 정확도를 높이고자 종양이 의심되는 부위의 확인이 필요하다고 판단되므로, 동 사례에서 하지 PET를 추가 촬영하고 청구한 수기료(다335 주1)는 인정함.

※ 관련 수가 설명

다335 주 1: 토르소 또는 전신촬영 후 재주사 없이 특정부위를 추가 촬영하는 경우 산정

다335 가. 토르소 : 두개골 기저부터 허벅지까지 촬영 시 산정

다335 다. 뇌

다335 라. 전신 : 머리끝부터 발끝까지 촬영 시 산정

[2012.10.29. 진료심사평가위원회]

5. 감각신경성난청에 실시한 인공와우(Artificial Ear Cochlear Implant) 요양급여 인정여부

■ 청구내역(여/25세)

○ 상병: 상세불명의 감각신경성난청, 기타 명시된 뇌의 선천기형, 눈물샘의 기타장애, 상세불명의 불안장애 등

○ 주요 청구내역

자580 인공와우이식술  1*1

NUCLEUS 24 FREEDOM COCHLEAR IMPLANT전규격  1*1

CP810 SPEECH PROCESSOR SET WITH CR110 WIRELESS ASSISTANT 전규격  1*1

■ 진료내역

○ 입원기록(2011.10.24.~ 11.2.)

- 주소호: 청력소실(양측)       on set) 태어날 때부터

- 현병력: 태어날 때부터 발생한 청력소실을 주소로 본원 외래 경유하여 수술위해 입원.(수화 사용)

- 검사결과: ABR→ (B) no response, CI speech perception test→ 33%

- 평가: Congenital SNHL(B)

○ 수술기록

- 수술전 진단명: 감각신경성 난청(sensorineural hearing loss, SNHL)

- 수술명: Cochlear Implant (Clarion)(Rt)

■ 참고

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료

○ 인공와우 인정기준 (보건복지부 고시 제2010-115호, 2010.12.20.)

○ 대한이비인후과학회편, 이비인후과 - 두경부외과학 I(기초ㆍ이과), 2009년 p847-848

○ aetna: Clinical Policy Bulletin: Cochlear Implants and Auditory Brainstem Implants

■ 심의내용

- 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 정확한 진단을 토대로 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시토록 되어 있고, 15세 이상인 경우에서 인공와우는 양측 고도(70dB) 이상의 난청환자로서 문장언어 평가결과가 50%이하의 경우 요양급여로 인정하되, 술 후 의사소통 수단으로 인공와우를 사용하지 못할 것으로 예상되는 경우 및 적응증을 초과한 경우의 치료재료 비용은 전액 본인부담토록 되어 있음(고시 제2010-115호 2010.12.20.)

- 동 건(여/25세)은 요양급여비용 심사당시 요청한 청력검사결과가 제출되지 않아 인공와우 심사조정에 따른 이의신청이 제기된 건으로, 진료내역 상 태어날 때부터 농아로 청각장애 2급 진단을 받았으며 의사소통 수단은 수화이며 과거 보청기 착용하여 5년 넘게 재활 치료하였으나 도움이 전혀 되지 못하고 환자가 재활의 의지가 강하고 수술 후 적극적인 재활치료를 원하여 2011.8.25. 무료로 시행한 청력검사 및 언어평가 검사 결과(2011.8.25, 10.21.)에서 speech perception test 33% 소견으로 2011.10.25. 우측 인공와우 이식을 시행함.

- 제출된 진료기록 및 검사결과지 검토 결과, 인공와우 이식은 수술 전 청력검사, 언어평가 검사 등을 충분히 시행하여 종합적인 판단 하에 시행되어야 하나, 동 건은 무료로 1회의 청력검사를 실시하였으며 언어평가 검사결과가 모음 identification 0%(2011.8.25.) → 45%(10.21.)로 변이가 심하여 검사의 신뢰도가 떨어짐에도 정확한 진단을 위한 청력검사, 언어평가 검사 등 환자상태에 대한 종합적인 재평가 없이 시행하였으므로 동 건의 인공와우는 전액본인부담토록 함.

[2012.11.5. 진료심사평가위원회]

6. 감각신경성난청에 실시한 인공와우(Artificial Ear Cochlear Implant)에 대하여 (2사례)

■ 청구내역

○ A사례(여/53세)

- 상병: 양쪽 감각신경성 난청

- 주요 청구내역

자580 인공와우이식술 (S5800)  1*1

NUCLEUS 24 FREEDOM COCHLEAR IMPLANT 전규격  1*1

CP810 SPEECH PROCESSOR SET WITH CR110 WIRELESS ASSISTANT 전규격  1*1

○ B사례(남/60세)

- 상병: 양쪽 감각신경성 난청, 한쪽 또는 상세불명 만성 점액성 중이염, 중이의 진주종 등

- 주요 청구내역

자580 인공와우이식술                      1*1

유양동절제술-공동개방유양동절제술       0.5*1

SONATATI 100(내부장치) 전규격             1*1

OPUS 2 SPEECH PROCESSOR(외부장치) 전규격  1*1

■ 진료내역

○ A사례(여/53세)

- 입퇴원기록(2012.5.27.~ 6.4.)

[주진단] 양측 감각신경성 난청

[주호소] 양측 청력 감소

발현시점: 3~4년 전부터 느낌. 1년 전부터 뚜렷

[수술명] 우측 인공와우 이식술 (2012.5.29.)

[경과]   양측 난청에 대하여 환자 및 보호자와의 면담 후 수술 후에 예후 고려하여 우측에 인공와우 이식술 받았고 수술부위 양호한 상태로 퇴원함.

- 수술기록

[수술전 진단명] Postlingual deafness

[수술명] Cochlear implant, Rt

[수술소견] Intact TM, Ossicles-intact

facial n, was preserved, no dural injury

○ B사례(남/60세)

- 입원 초진 기록(2012.7.11.)

[현병력] 내원 6개월 전 좌측의 귀지 제거를 받던 중 어지럼증과 청력소실이 발생함.

첫 진료: ○○병원 외래 2011.12.15.

Hearing Aid applied since 2012.3월경 Rt site

compliance: adaptation

Handedness: Rt

Rt side: 1992년 COM c chole로 op 시행 이후 청력 소실됨.

[Impression] Deaf, both

[Plan] CI, Lt

- 수술기록

[수술명] Replacement of cochlear prosthetic device, Canal wall down mastoidectomy

[수술전 진단명] Sensorineural hearing loss, bilateral, Chronic mucoid otitis media, unilateral or unspecified

[수술방법 및 소견]

myringostapediopexy, Lt

round window로 device channel 삽입

retroauricular incision 후 temporalis fascia 채취하여 보강해 줌.

■ 참고

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료

○ 인공와우 인정기준 (보건복지부 고시 제2010-115호, 2010.12.20.)

○ 대한이비인후과학회편. 이비인후과 - 두경부외과학 I(기초ㆍ이과). 2009. p847-848

○ aetna: Clinical Policy Bulletin: Cochlear Implants and Auditory Brainstem Implants

■ 심의내용

- A사례(여/53세)는 양쪽 감각신경성 난청으로 3~4년 전부터 청력이 떨어지는 것을 느끼다가 1년 전부터 증상이 뚜렷해졌으며 2012.4.18. 외래 초진 후 여러 차례 청력검사 및 언어평가 실시 후 2012.6.20. 우측 인공와우 이식을 시행한 건으로, 보청기를 착용하지 않은 상태에서 여러 차례 실시한 청력검사 결과(역치 75dB)와 2012.4.30. 보청기를 착용한 상태에서 시행한 ling 6 sound 등 언어평가 검사에서 변별력이 0%로 청력검사와 언어평가 검사가 불일치함에도 이에 대한 재평가 없이 인공와우이식술을 시행하였으므로 동 건에 산정된 인공와우는 전액본인부담토록 함.

- B사례(남/60세)는 1992년 우측 귀 진주종을 동반한 중이염으로 수술 시행 후 청력이 소실되었으며 귀지 제거 중 어지럼증과 청력소실이 발생하여 2011.12.15. 외래 내원 후 2012.3월 보청기 착용하였으나 효과가 없었고 청력검사 및 언어평가 실시 후 2012.7.12. 좌측 인공와우 이식을 시행한 건으로, 수술 전(2012.7.11.)에 보청기를 착용하지 않은 상태에서 실시한 어음명료도 검사결과 (양측 70%)와 보청기를 착용한 상태에서 실시한 언어평가 검사결과(K-CID)가 42%로 언어평가 검사결과의 신뢰도가 떨어짐에도 이에 대한 재평가 없이 인공와우이식술을 시행하였으므로 동 건에 산정된 인공와우는 전액본인부담토록 함.

[2012.11.5. 진료심사평가위원회]

7. 진료내역 참조, 위 절제술 또는 직장 및 에스장절제술과 동시 산정된 자281 장관유착박리술 요양급여 인정여부(4사례)

<A 사례 (여/52세)>

■ 청구내역

○ 상병명: 상세불명의 위의 악성 신생물, 조기

○ 주요 청구내역

▪ 자259나(1) 위아전절제술(원위부절제)-림프절청소를 포함하는 것[외과전문의]   1*1

▪ 자281 장관유착박리술 [외과전문의 제2의 수술]   1*1

■ 진료내역(수술기록)

○ 수술전․후 진단명: Early gastric cancer(EGC)

○ 수술명: Radical Subtotal gastrectomy Billroth-II, Adhesiolysis

○ 수술중 특이사항

• BMI: 21.17

• adhesion: omentum to GB and peritoneum → adhesiolysis done

• no seeding, no ascites

• enlarged lymph node 없음.

• resected stomach: about 90%

○ 수술경위

• 위 수술력, 기타 수술력, 질환력, Previous EMR: No

• Preoperative clipping: Yes

• 2011.6월 Epigastric pain으로 ○○병원에서 시행한 evaluation에 EGD 등에서 EGC 소견으로 수술 시행하기로 함.

○ 수술중 발견사항

Surgical intent: Curative

Number of tumor: 1

T category

3cm *2cm sized: EGC(IIc)

Depth of invasion: sm

Location 1: Upper

Location 2: Body (Mid)

Location 3: Anterior

N category: LN enlargement(1,2,3,4sb/d,5,6,7,8a,9,11p,12a/p)

M category: 0

AJCC 7th

Clinical staging: T(1b)  N(0)  M(0)

Surgical staging: T(1b)  N(0)  M(0)

Residual: RO,  Metastasis: MO (none),  Peritoneal seeding: PO (none),  Liver metastasis: HO (none)

Intraabdominal organ finding: Adhesion

<B 사례 ( 남/47세)>

■ 청구내역

○ 상병명: 상세불명의 위의 악성신생물, 조기

○ 주요 청구내역

▪ 자259나(1) 위아전절제술(원위부절제)-림프절청소를 포함하는 것[외과전문의]   1*1

▪ 자281 장관유착박리술[외과전문의 제2의 수술]   1*1

■ 진료내역(수술기록)

○ 수술전 진단명: Malignant neoplasm of stomach, unspecified, early

○ 수술후 진단명: Early gastric cancer(EGC)

○ 수술명: Subtotal gastrectomy, Billroth-II

○ 수술중 특이사항

• BMI 34.92로 매우 obese 한 환자였으며, 수술 전 ESD 후 margin(+) 소견으로 수술 시행함.

• deep cavity

• Adhesiolysis(+): Omentum이 parietal peritoneum, GB 및 colon에 adhesion 되어 있었음.

• 조직이 매우 friable 하였음.

• Specimen에서는 ESD scar가 3*3cm size로 존재하였음.

• LN dissection : #1, 3, 4, 4sb, 5, 6, 7, 8a, 9, 11p, 12a

○ 수술경위

• 복부 수술력, 기타 수술력: No

• Previous ESD: Yes - Depth (1200)   Margin(+)   Lymphatic invasion

• Preoperative clipping: Yes

• 상기환자 검진으로 시행한 EGD에서 stomach cancer 진단받고 2011.8.20. EGD 시행하였으며 deep resection margin(+)로 수술 위해 입원함.

○ 수술중 발견사항

Surgical intent: Curative

Number of tumor: 1

T category

3cm * 3cm sized: EGC III

Depth of invasion : sm

Location 1: Middle

Location 2: Angle

Location 3: Lesser curvature

N category: LN enlargement(1,3,4d/sb,5,6,7,8a,9,11p,12a/p)

M category: 0

AJCC 7th

Clinical staging: T(1b)  N(0)  M(0)

Surgical staging: T(1b)  N(0)  M(0)

Residual: RO,    Metastasis: MO (none),  Peritoneal seeding: PO (none),  Liver metastasis: HO (none)

<C 사례 (여/63세)>

■ 청구내역

○ 상병명:  상세불명의 위의 악성 신생물

○ 주요 청구내역

▪ 자253가(1) 위전절제술(복부접근)-림프절청소를 포함하는 것 [외과전문의]   1*1

▪ 자281 장관유착박리술 [외과전문의 제2의 수술]   1*1

■ 진료내역(수술기록)

○ 수술전․후 진단명: Early gastric cancer(EGC)

○ 수술명: Radical Total gastrectomy

○ 수술중 특이사항

• BMI 28.80

• 환자가 very obese하고 easy touch bleeding 소견을 보임.

• esophagojejunostomy 시행전 jejunum에 spasm이 발생하여 warm saline으로 relaxation 시도하였으나 spasm 지속되어 buscopan을 IVs후 spasm이 없어진 것을 확인하고 anastomosis 시행함.

• appendectomy한 wound쪽으로 omentum이 adhesion 되어있어 adhesiolysis 시행함.

○ 수술경위

• 기타 수술력: Yes (38years ago, appendectomy)

• 위 수술력: No

• 질환력: 고혈압

○ 수술중 발견사항

Surgical intent: Curative

Number of tumor: 1

T category

9cm *5cm sized: EGC(IIb)

Depth of invasion: sm

Location 1: Upper

Location 2: Body (H-M)

Location 3: Lesser curvature

AJCC 7th

Clinical/Surgical staging: T(1b)   N(0)   M(0)

Residual: RO,  Metastasis: MO (none),  Peritoneal seeding: PO (none),  Liver metastasis: HO (none)

<D 사례 (여/58세)>

■ 청구내역

○ 상병명: 직장의 악성 신생물

○ 주요 청구내역

▪ 자292나(1) 직장및에스장절제술(저위전방절제)-림프절청소를 포함하는 것 [외과전문의]  1*1

▪ 자281 장관유착박리술 [외과전문의 제2의 수술]    1*1

■ 진료내역(수술기록)

○ 수술전 진단명: Malignant neoplasm of rectum

○ 수술후 진단명: Rectal ca.

○ 수술명: Laparoscopic LAR, HALS, Adhesiolysis

○ 수술경위 (Brief history)

• 수술력: 25년전 자궁 혹 수술→ 혹만 떼어냄

3년전 자궁 적출술

• 대장암 가족력: No       • 수술전 CCRT: No

• 수술전 Clinical staging: T2  N0  M0  H0  P0

• OP type: Primary cancer

Elective

○ 수술중 발견사항

Surgical intent: Curative

Intraabdominal specific finding

Ascites: No

Tumor seeding: No

Rectal shelf: No

Adhesion: Yes

Bowel preparation: Fair

Obstruction(proximal dilatation): No (내시경 통과가능: Yes)

Perforation: No

Number of tumor lesions - 1개

• Lesion 1 - Size: 1.5*1cm

- Location: Rectum (Ra) (AV : 8cm)

- Shape: Polypoid

- Serosa invasion: No

Resection margin: Proximal (14)cm Frozen biopsy - No

Distal (5)cm Frozen biopsy - No

LN enlargement: No

Direct invasion: No

Distant metastasis: No

Radiotherapy 필요성: No,  해부학적 기준에 부합하지 않음

Surgeon's staging: T1  N0  M0  H0  P0  C0

• Lesion은 DRE에서 AV 8cm, Rt lateral side에서 polypoid mass로 만져졌음.

• Intraabd. finding상 peritoneal reflexion 1~2cm 상방의 upper rectum에 위치함.

• Prev. op.(TAH)로 인해 lower midline scar가 있었으며 omentum이 midline 아래에 adhesion 되어 있었음.

• Sigmoid colon은 매우 길고 redundant 했으며 both ovary와 perietal peritoneal wall에 adhesion 소견을 보임.

• Sigmoid colon mesentery 끼리의 adhesion도 심해 adhesiolysis 시행

• IMA node dissection 후 Lt. colic branch saving 하였음.(IMA low ligation)

• Anastomosis: AV 5cm

Total operation time: 145분

■ 참고

○ 건강보험 행위급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편제2부제9장

○ Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. 2012.

○ Goldman: Goldman's Cecil Medicine, 24th ed. 2011.

○ Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. 2011.

○ Feldman: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010.

■ 심의내용

현재 복부 수술에 자281 장관유착박리술은 대부분 주수술의 일련의 과정으로 보고 있으며, 과거 복부 수술 기왕력이 있고 수술기록지에 유착이 심한 내용(부위, 정도 등)이 확인된 경우 사례별로 인정하고 있음.

동 건은 위 또는 직장의 악성신생물 상병에 위절제술(직장 및 에스장절제술) 100%와 장관유착박리술 50%가 청구되어 장관유착박리술이 심사 조정되었으나, 요양기관으로부터 유착이 심하여 장관유착박리술 청구는 타당하다고 심판청구된 건임. 이에 위절제술(직장 및에스장절제술)과 동시 산정된 장관유착박리술의 인정여부에 대해 논의한 결과,

- A사례(여/52세), B사례(남/47세)는 과거 수술 기왕력이 없으며 비만하여 장관유착박리에 많은 시간이 걸렸다고 하나 이는 위절제술을 위한 일련의 과정에 해당되므로 인정하지 아니함.

- C사례(여/63세)는 appendectomy 한 과거력은 있으나 수술기록지 상 ‘appendectomy 한 wound 쪽으로 omentum이 adhesion 되어있어 adhesiolysis 시행함’이라는 기술 외에는 유착 정도 등에 대한 기록이 없어 인정하지 아니함.

- D사례(여/58세)는 2번의 복부수술 기왕력과 수술기록지에 유착 여부 및 유착 부위, 정도 등 심한 유착 소견이 확인돠므로 장관유착박리술 50%는 인정키로 함.

[2012.11.5. 진료심사평가위원회]

8. 편측에 2부위 이상 실시한 자680 비촉지유방종양침위치결정술의 수가산정방법(2사례)

<A 사례(여/48세)>

■ 청구내역

○ 상병명: 상세불명의 유방의 악성 신생물, 오른쪽

○ 주요 청구내역

▪ 자713마 유방절제술-근치절제술[변형근치유방절제술 및 근치유방보존술포함][외과전문의]  1*1*1

▪ 자680 비촉지유방종양침위치결정술[유도료 별도산정]    1*1*1

▪ 자680 비촉지유방종양침위치결정술[유도료 별도산정]    1*1*1

■ 진료내역

○ MG: MMG-Localization 소견(2011.5.12.)

Right lower central breast의 microcalcification에 대하여 reverse RCC view로 mammography -guided localization for excisional biopsy

specimen radiography에서 상기 microcalcification 확인

<conclusion> successful localization for excisional biopsy

○ US: USG-Localization 소견(2011.5.12.)

Right 7시 방향의 mass(Bx에서 IDC로 진단됨)에 대하여 USG-Guided preoperative localization

<conclusion> successful preoperative localization

<B사례 (여/58세)>

■ 청구내역

○ 상병명: 유방의 관내 제자리암종, 오른쪽

○ 주요 청구내역

▪ 자713마 유방절제술-근치절제술[변형근치유방절제술 및 근치유방보존술포함][외과전문의]   1*1*1

▪ 자680 비촉지유방종양침위치결정술[유도료 별도산정]    1*2*1

▪ 자680 비촉지유방종양침위치결정술[유도료 별도산정]   1*1*1

■ 진료내역

○ 영상검사 특수촬영-초음파(2011.12.2.)

- 검사명: U/S 유방(Breast)-Localization(1차 초음파 후)

- description

successful US-Guided localization for RUO 10:00 lesion with 5.0cm-sized koplan's needle.

needle이 병변을 통과하였음.

RUO 10시 방향의 heterogenous parenchyma에 USG-guided skin marking 시행하고 그 중 가장 hypoechoic area에 needle localization 하였음. MRI에서의 extent는 Rt subareolar portion과 Rt lower breast까지 관찰됨.

○ 영상검사 특수촬영-투시(2011.12.2.)

- description

Rt breast upper outer area의 microcalcification에 대해 7cm-sized kopan's needle을 사용하여 mammo-guided localization 시행함.

1) 병변1(nipple에서 가까운 쪽)

skin to needle tip: 5.0cm

skin to lesion: 3.0cm

reinforcement segment와 병변과의 거리는 0.2cm임.

2) 병변2(nipple에서 먼 쪽)

skin to needle tip: 5.8cm

skin to lesion: 4.5cm

병변은 reinforcement segment의 caudal 방향에 위치하며 needle tip 근방에 위치함.

■ 참고

○ 건강보험 행위급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편제2부제9장

○ 한국유방암학회 편. 유방학 제2판. 일조각. 2005.

○ Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. 2012.

○ Abeloff: Abeloff's Clinical Oncology, 4th ed. 2008.

■ 심의내용

동 건은 동일(同日) 편측에 비촉지유방종양침위치결정술(localization of nonpalpable breast mass)을 2부위 이상 시행하고 ‘자680 비촉지유방종양침위치결정술’ 200~300%를 청구한 사례로, 동 시술의 수가 산정방법 대하여 논의한 결과,

- 동일(同日) 편측에 2부위 이상 자680 비촉지유방종양침위치결정술을 시행한 경우 편측에 200%(제1 부위는 소정점수의 100%, 2부위부터는 50%씩)를 인정키로 함.

- 따라서 A사례(여/48세)는 Right 7시 방향과 Right lower central 방향의 2부위에 비촉지유방종양침위치결정술을 시행한 경우로 자680을 150%(100%+50%)로 인정키로 함.

- B사례(여/58세)는 nipple에서 가까운 쪽, nipple에서 먼 쪽, RUO 10:00 방향의 3부위에 비촉지유방종양침위치결정술을 시행한 경우로 자680을 200%(100% +50%+50%)로 인정키로 함.

[2012.11.5. 진료심사평가위원회]

9. 폐색성 수면무호흡증후군 상병에 지속적 상기도 양압술(Continuous Positive Airway Pressure, CPAP)을 실시 후 청구한 사-36 간헐적호흡치료(양압호흡 또는 음압호흡) 요양급여 인정여부

■ 청구내역

○ 상병명: 폐색성 수면무호흡

○ 주요청구내역

- 입원료 1*1

- 사36 간헐적호흡치료 1*1

■ 진료내역

○ A사례 (남/ 7세)

- 과거력: 4년전 수면다원검사 실시 - RDI 23.0

- 주증상: 1개월 전 편도절제술 실시 후 수면 중 자주 뒤척이고, 낮 동안 졸음을 호소

- 처  치: 간이 수면무호흡검사 상 RDI 13.0으로 양압술 치료 시도하기로 하여 입원 후 분할수면다원 검사 실시한 결과 RDI 0.5/0.8로 무호흡증상 나타나지 않아 양압술 치료 보류한 상태임.

○ B사례 (남/ 58세)

- 주증상: 1개월 전 심한 코골이, 수면 중 호흡곤란으로 내원

- 처  치: 수면다원검사상 RDI 51.4로 CPAP titration & CPAP 실시 후 양압기 구매하여 사용 중

○ C사례 (여/ 48세)

- 주증상: 5개월 전 수면 중 호흡곤란과 경련 증상으로 렘수면 행동장애 의증 진단 후 수면센터 진료원해 해당 기관에 내원

- 처  치: 수면다원검사는 RDI 10.9이며 이비인후과적 수술 시행

수술 이후 수면 중 호흡곤란, 경련 등의 증상으로 양압술 치료 시행하기로 함.

입원 후 CPAP titration & CPAP 실시 후 양압기 구매하여 사용 중

■ 참고

○ 수면무호흡증후군의 급여기준(보건복지부 고시 제2007-139호, 2008.1.1.)

○ Harrison Chapter 265. Sleep Apnea.

■ 심의내용

- 급여기준(보건복지부 고시 제2007-139호, 2008.1.1.)에 의거 수면무호흡증후군의 진단 및 치료여부를 결정하기 위한 검사는 수면다원검사로 실시하며, 수면무호흡증후군은 수면다원검사 상 호흡곤란지수(RDI)가 15이상인 경우 또는 5 이상이면서 ‘불면증, 주간졸음, 인지기능 감소, 기분장애, 고혈압, 빈혈성 심장질환, 뇌졸중의 기왕력’ 또는 ‘산소포화도가 85% 미만일 때’에 해당되는 경우에 확진하며 약물치료 또는 외과적 수술요법 등으로 치료하는 경우에는 그때부터 요양급여 함.

이와 같이 수면다원검사는 수면무호흡증후군의 진단 및 치료 후 그 효과판정을 위해 실시하는 검사로 뇌파, 안전도, 근전도, 호흡기류, 심전도, 흉곽 및 복부의 호흡운동, 동맥혈산소포화도, NTP, CPAP 등을 측정하는 것으로 비급여대상임.

- 동 건(3사례)은 ‘수면무호흡증후군’으로 확진 후 입원하여 CPAP titration 및 CPAP(지속적 상기도 양압술)을 실시 후 ‘사-36 간헐적 호흡치료’로 요양급여를 청구한 사례로, 이의 인정여부에 대하여 심의한 결과,

- CPAP titration 및 CPAP을 실시한 것은 가정에서 CPAP 치료를 적용하기 위해 1일간 입원하여 양압의 기준을 설정하고 이를 적용하여 CPAP을 실시하고 그 효과를 평가한 것으로, ‘사-36 간헐적 호흡치료’로 청구된 CPAP은 수면무호흡증후군 치료를 위한 진단목적의 수면다원검사를 실시한 것으로 판단되어 별도 인정하지 아니함.

[ 2012.11.12. 진료심사평가위원회 ]

10. 만성 B형간염 진단하에 바라크루드(entecavir) 0.5mg으로 초치료 중 간기능 악화로 증량 투여된 바라크루드 1mg과 이후 항바이러스제(Lamivudine, Adefovir, Entecavir, Telbivudine) 내성 확인되어 변경 투여된 헵세라(adefovir)와 바라크루드(entecavir) 1mg 인정여부

■ 청구내역(남/42세)

○ 상병명: 델타 병원체가 없는 만성 바이러스 B형간염, 합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병

○ 주요 청구내역

단독투여: 바라크루드정 1mg   1*90

병용투여: 바라크루드정 1mg   1*60

헵세라             1*60

■ 진료내역

4/18  AST/ALT 109/218,  바라크루드 복용하는데 간수치 더 증가

5/22  바라크루드 0.5mg 사용함에도 불구하고 AST/ALT 호전 보이지 않고 계속 증량 보여 내성 온 것으로 보고 바라크루드 1.0mg으로 증량

일단 증량 후 LFT F/U 하고도 호전 없으면 YMDD 검사하여 바라크루드 내성 생겼는지 확인 요함.

6/22  AST/ALT 103/162로 여전히 간수치 높아 HBV-DNA 정량검사(결과: below 116 copies/mL)

7/24  AST/ALT 58/107

7/30  AST/ALT 81/148

8/18  LFT 상승 보이나 6월 검사 상 HBV DNA normal range(결과: below 116 copies/mL)

HBV DNA repeat 하기로 함.

8/23  YMDD 상 바라크루드에 내성,  HBV DNA PCR 상 20 이하로 정상

바라크루드 + 헵세라 함께 사용 후 향후 F/U

9/24  AST/ALT 91/150

■ 참고

○ 바라크루드정 0.5mg/1.0mg(엔테카비어) 식품의약품안전청장 허가사항

○ Entecavir(품명: 바라크루드정) 경구제 1mg (보건복지부 고시 제2010-80호, 2010.10.1. 시행)

○ Adefovir dipivoxil 경구제(품명:헵세라정) (보건복지부 고시 제2010-30호, 2010.6.1. 시행)

○ 김정룡 소화기계 질환 제3판, 2011.

○ 대한간학회 만성 B형간염 진료 가이드라인. 2011.

○ AASLD practice guidelines : Chronic Hepatitis B : Update 2009.

■ 심의내용

동 건은 만성 B형 간염 진단하에 바라크루드(entecavir) 0.5mg으로 초치료 중 AST/ALT 상승으로 바라크루드 1mg으로 변경하여 3개월(2012.5월~7월) 투여하였고, 그 후 돌연변이 발현하여 바라크루드 1mg과 헵세라(adefovir)를 병용 투여한 사례로, 2012.5월~7월 단독 투여한 바라크루드 1mg과 2012.8월부터 바라크루드 1mg과 헵세라 병용투여의 타당성에 대하여 논의한 바, 다음과 같이 결정함.

- 다    음 -

① 2012.5월~7월 단독 투여한 바라크루드 1mg

바라크루드 0.5mg 초치료(2012.1월~4월) 중 AST/ALT(2012.4.18.: 109/218) 상승만으로 약제 내성이 있다고 판단하여 바라크루드 1mg으로 변경 투여한 것은 타당한 진료로 볼 수 없고 허가범위를 초과한 투여로 급여기준(고시 제2010-80호)에도 합당하지 아니한 바, 단독 투여한 바라크루드 1mg은 인정하지 아니함(불인정).

② 2012.8월부터 바라크루드 1mg과 헵세라 병용투여

바라크루드 1mg 단독투여 중에 시행한 HBV-DNA 검사(2012.6.22.: below 116 copies/mL)에서 바이러스돌파현상(viral breakthrough)이 없는 음성임에도 불구하고 B형간염 바이러스 약제내성유발 돌연변이 검사(HBV Drug mutation,´12.8.3) 결과가 다약제(lamivudine, adefovir, entecavir, telbivudine) 내성인 것은 신뢰할 수 없는 검사결과임.

따라서 이 결과만으로 바라크루드 1mg과 헵세라를 병용투여한 것은 타당한 진료로 볼 수 없어 인정하지 아니하며(전액본인부담), 정확한 진단을 위해서는 반드시 재평가가 필요함을 요양기관에 안내키로 함.

[2012.11.19. 진료심사평가위원회]

11. 정계정맥류 상병에 시행하는 혈관색전술 요양급여기준 설정 여부

■ 심의배경

현재 정계정맥류 상병에 시행하는 혈관색전술은 별도의 인정기준 없이 사례별로 심사적용하고 있으나 명확한 기준설정이 필요하다는 질의가 있어 심의함.

■ 참고

○ 대한비뇨기과학회, 비뇨기과학 제4판, 2008.

○ 인터벤션영상의학. 대한인터벤션영상의학회. 일조각. 2007.

○ Wein: Campbell-Walsh Urology, 10th ed. 2011.

○ Rakel: Textbook of Family Medicine, 7th ed. 2007. on line

○ Report on varicocele and infertility, American Urological Association, Inc. 2001

○ Wagner L et al, Varicocele and male infertility: AFU 2006 guidelines, Prog Urol. 2007 Feb;

○ David J.E. et al, Pediatric varicocele embolization, Tech Vasc Interv Radiol 2003 Dec;6(4)

○ Reiner E et al, Initial experience with 3% sodium tetradecyl sulfate foam and fibered coils for management of adolescent varicocele, J Vasc Interv Radiol 2008 Feb;19(2 Pt 1)

○ Aetna

■ 심의내용

현재 정계정맥류 상병에 시행하는 혈관색전술은 별도의 인정기준 없이 사례별로 심사적용하고 있으나 명확한 기준설정이 필요하다는 질의가 있어 학회의견 등을 받아 논의한 결과,

별도의 인정기준 마련보다는 질환의 단계(grade) 및 정액검사결과, 정계정맥류절제술 후 재발, 고환 용적의 차이 등을 고려하여 사례별로 심사하는 것이 바람직하다 판단됨.

[2012.11.26. 진료심사평가위원회]