백혈병 임의비급여 진료비확인 소송 선고 관련 참고자료

※ 대법원 전원합의체 판결 이후 첫 판결               (2012. 11. 29. 법무지원단 법규송무부)

□   일반사항

- 사 건 : 서울고등법원 2009누24919 과다본인부담금확인처분취소

- 원 고 : 학교법인C학원 (피고 : 건강보험심사평가원)

□   사건개요

○ C병원에서 급성골수성백혈병으로 진료한 수진자(이○○)의 보호자가 입원진료비(본인부담금 34백여만원)에 대해 진료비 환불요청(2006.12.)

○ 과다 납부한 진료비에 대하여 서울성모병원에 진료비 환불통보(18백여만원, 2007.3.5.)

- 삭감을 우려해 심사 청구하지 않고 환자에 전액 진료비 부담, 에글란딘주 등 허가사항외 범위 사용한 약제에 대해 환자에게 부담(17백여만원, 불법유형 ①,②,③)

- 포괄 위임한 선택진료비 징수 등 (85만원, 불법유형 ④)

<원고의 불법 징수 유형>

①유형 : 건강보험 급여대상임에도 심사 삭감을 우려하여 환자에게 전액 부담

②유형 : 건강보험 수가에 포함되어 별도산정이 불가함에도 환자가 별도 부담

③유형 : 약사법 등의 허가사항범위를 넘어 사용한 약제비를 환자에게 부담

④유형 : 선택진료비 신청여부 미확인 진료과에 대한 선택진료비 청구(대법 인정)

○ 진료비과다환불에 대해 학교법인가톨릭학원에서 소제기(2007.5.25)

□   1심 : 서울행정법원 (피고 일부 승)(2009.7.23 선고)

- 원고의 부당징수 유형 중 급여대상, 별도산정불가, 허가외 의약품투여에 대한 환불처분은 적법하나(피고 승), 선택 진료의사 지정에 대하여는 환자의 포괄위임이 가능(피고 패)하다는 판결

⇒ 원․피고 항소제기

※ 대법원 임의 비급여 판결(2012.6.18)

- 대법원 전원합의체도 선택진료에 포괄위임 인정 및 요양급여기준에 부합 하지 않은 진료에 대하여는 원칙적으로 불가하나 예외적인 경우에 의료기관에 입증책임.

<의학적인 예외적 임의비급여 요건>

1) 진료행위 당시 시행되는 관계법령상 건강보험 틀 내로 편입시키는 절차가 마련되어 있지 않거나, 또는 그 절차가 마련되었다 하더라도 비급여 진료행위의 내용 및 시급성과 함께 그 절차의 내용과 이에 소요되는 기간, 그 절차의 진행과정 등 구체적 사정을 고려해 볼 때 이를 회피하였다고 보기 어려운 상황이 있었고

2) 진료행위가 의학적 안전성과 유효성뿐 아니라 요양급여 인정기준 등을 벗어나 진료하여야 할 의학적 필요성이 있었으며

3) 가입자 등에게 미리 그 내용과 비용을 충분히 설명하여 본인 부담으로 진료하는데 대하여 동의하였는 지에 대해 요양기관의 입증 필요

□   2심 : 서울고등법원 판결 (원․피고 항소기각)(2012. 11. 29. 선고)

○ 쟁점

- 건강보험 체계에서 임의비급여의 허용 여부

(임의비급여 판결이후 원고는 소송 사안이 예외적 임의비급여에 해당함을 주장)

○ 소송대응

- 환자동의의 충분한 설명 미흡, 허가 사항 외 투여된  약제의 의학적 근거 요양기관입증주장

□  판결 의의

○ 대법원 임의비급여 판결 원칙에 따른 첫 판단으로 건강보험 요양급여기준에 적합하지 않은 진료방법 및 비용 청구에 대한 부적법함에 대한 원심 판결을 존중