[긴급 토론회]

보험정보원 설립, 무엇이 문제인가?

의료민영화와 실손보험 그리고 보험정보원 - ‘더 좋은’ 대안을 찾아서

◆ 일시

- 2013년 1월 29일 오후 1시 30분 ～ 5시

◆ 장소

국회 헌정기념관 대강당 (3층)

민병두 의원(정무위원회, 민주통합당),

이학영 의원(보건복지위원회, 민주통합당)

[긴급 토론회]

보험정보원 설립, 무엇이 문제인가?

◆ 일시

- 2013년 1월 29일 오후 1시 30분 ～ 5시

◆ 장소

국회 헌정기념관 대강당 (3층)

◆ 행사 진행

1) 발제자

보험정보원 설립, 무엇이 문제인가? (민병두 의원실 최병천 정책보좌관)

2) 사회자

원종현 박사 (입법조사처 금융외환팀 조사관)

3) 토론자

이병래 (금융위원회 금융서비스 국장)

- 이준섭 (보험개발원 이사)

조남희 (금융소비자원 대표)

정소성 (사무금융연맹 교육선전실장)

김종명 (내가 만드는 복지국가 의료팀장, 의사)

박상근 (대한병원협회 부회장, 서울시병원회 회장)

박형욱 (변호사, 단국대 의대 교수)

강창구 (사회보험노조 정책위 의장)

4) 방청객 자유 발언

◆ 주최

민병두 의원(정무위원회, 민주통합당), 이학영 의원(보건복지위원회, 민주통합당)

◆ 문의

민병두 의원실 (02-788-2256)

[발제문]

보험정보원 설립, 무엇이 문제인가?

의료민영화와 실손보험 그리고 보험정보원 - ‘더 좋은’ 대안을 찾아서

최병천 정책보좌관 (민병두 의원실)

Ⅰ. 삼성생명의 ‘의료민영화 전략보고서’(2005년)에 대한 이해

◆ 1. 삼성생명의 ‘의료민영화 전략보고서’ 개요

◆ 2. 삼성생명 의료민영화 전략의 논리적 프로세스

1) 삼성생명 보고서 - 의료민영화의 ‘관제고지’에 관한 순서도                    [p.2-1 그림]

① (보충형 보험인) 실손보험 정착 (=의료관련 각종 통계자료 수집+DB화)      [p.5-1 그림]

⇒ ② 실손 보험의 Bargaining Power 확보(=광범위한 실손보험 소비자 확보)      [p.5-1 그림]

⇒ ③ 진료 정보와 심사정보를 공보험-민간보험이 상호 공유해야                [p.2-2.3 그림]

⇒ ④ 민간보험회사들의 ‘독자적인 심사평가 능력’의 확보

⇒ ⑤ 당연지정제 폐지의 (기술적) ‘전제조건’ 충족                           [p.3-2/4-3 그림]

⇒ ⑥ 공보험과 민영보험의 ‘부분경쟁’ 모형 실시(=보험회사와 요양기관의 자유계약제 도입=보험금 직불 시스템[EDI]의 도입 = 민영보험으로의 부분 대체)               [p.2-3 그림]

⇒ ⑦ 당연지정제의 실질적 무력화                                     [p.3-1.2 / 4-2 그림]

⇒ ⑧ 민영보험으로 완전대체 (=미국식 의료민영화=보험회사 중심의 의료네트워크 구축)

Ⅱ. 금융위의 ‘실손 보험 종합대책’과 보험정보원 구상

◆ 1. 금융위원회 자료 중에서, 현재까지 알려진 ‘팩트’(Fact)

‘보험정보원’ 관련하여, 현재까지 밝혀진 금융위원회의 자료는 두 가지이다.

하나는, 2012년 8월 30일, 금융위원회가 발표한 「실손보험 종합대책」 보도 자료이다.

다른 하나는, 2013년 1월 23일, 민병두 의원실이 공개한 『안건번호 제93호, 보험정보 집중체계 개선방향』(보고일, 2012.12.26. / 제출자 김석동 금융위원장)의 자료이다. (이하 ‘내부 문건’)

◆ 2. ‘보험정보원’ 설립 – ‘실손 보험 종합대책’의 일환으로 처음 등장하다.

한 가지 흥미로운 것은, ‘보험정보원’ 설립을 둘러싸고 금융위원회는 <완전히 서로 다른 맥락>에서 두 번에 걸쳐 접근하고 있다는 점이다.

금융위원회에 의해서, ‘보험정보원’ 설립 구상이 처음 수면위로 올라온 것은 (*2012.08.30. 금융위 보도 자료였던) 실손 보험 종합대책의 일환이었다. 여기서 ‘보험정보원’의 다른 이름은 심평원에 대한 <심사위탁 대행기관>이었다.

그리고, 2012년 12.26일자로 작성된 ‘내부 문건’에서는 <보험정보 집중체계>의 일환으로, ‘보험정보원’의 이름과 설립 구상이 본격화된다.

◆ 3. 2012년 8월 30일 금융위 보도 자료에 의한, <심사위탁 대행기관>의 내용

[도표-1] 금융위원회의 실손보험 종합대책과 심사위탁 대행기관

※ 실손보험 종합대책과 ‘심사위탁 대행기관’ 구상

출처 : 금융위 2012.08.30. 보도자료

2		보험금 지급심사 강화

□ 비급여 의료비의 확인 장치 마련

(현황․문제점) 보험사는 청구된 비급여 의료비 확인에 한계가 있어 지급보험금 관리가 어렵고 이를 보험료 인상으로 전가

* 보험사는 비급여 의료비의 경우 진료내용을 파악하기도 어려운 상황

(개선) 비급여 의료비의 청구내용 확인을 위해 전문심사기관(건강보험심사평가원)을 활용하는 법적근거 및 관리체계*를 마련

* 보험사가 심사위탁 대행기관을 통해 심평원에 심사요청

◦ 비급여 의료비의 청구내용 확인 강화*를 통해 불합리한 보험료 인상요인이 억제

* 비급여 진료비의 ‘요양급여’ 대상 여부를 확인하는 현행제도를 우선 활용하고, 비급여 수가기준 마련 및 적정성 심사는 추후 검토․추진

3		기타 제도개선 사항 등

□ (보험금 지급정보 공유) 부당 청구건 등에 대하여 공․사간 보험금 지급정보를 공유할 수 있는 관리체계 마련

□ (민영의료보험 협의회 신설) 소비자정부업계(의료기관, 보험사)가 보장범위, 진료비 심사방법 등을 주기적으로 협의

* 유사사례: 자동차보험도 정비․보험업계가 참여하는 협의체 설치 (국토부)

위의 [도표-1]에서 특히 유의해서 봐야 할 것은 크게 여섯 가지이다.

1) 보험정보원 구상은 ‘최소한’ 8월 30일부터

- 보험정보원 구상은 이미 2012년 8월 30일부터 있었다는 점이다.(=심사위탁 대행기관)

2) ‘법 개정 필요성’도 최소한 8월 30일부터 예고됨.

- ‘법적 근거’(=법률 개정)의 필요성 역시도 2012년 8월 30일부터 예고되어 있었다. (=국회의 입법권을 우롱하는 ‘절차적 꼼수’ 관련)

3) 금융위의 ‘보험금 지급 심사 체계’ 변경은 삼성생명 보고서 내용과 동일

- (*금융위원회가 의도했든, 아니든과 무관하게) 금융위가 구상하고 있는 <보험금 지급 심사체계 흐름도>가 『삼성생명 의료민영화 전략보고서』에 나와 있는 <의료비 지급방식 개선>의 내용과 매우 유사하다는 것이다.

4) 진료정보와 심사정보의 공보험-민간보험 상호 공유

- (*금융위원회가 의도했든, 아니든과 무관하게) 금융위의 실손보험 종합대책에는, 역시 『삼성생명 의료민영화 전략보고서』에 나와 있는 <‘진료정보’와 ‘심사정보’를 공보험과 민간보험이 ‘상호공유’>하는 내용이 포함되어 있다.

5) ‘주기적’ 상설 <민영의료보험 협의체>의 존재

- 금융위 08.30 대책에 있는 내용 중에서, △‘주기적으로’ 운영되고 △보장범위-진료비 심사방법 등을 협의하는 △‘민영의료보험 협의회’는 굳이 신설할 이유가 무엇인지 의문이다. 왜냐하면, 어떤 문제가 있으면 △의제별로 △그때 그때 협의체를 가동하면 되기 때문이다. 보기에 따라서, <민영의료보험 협의회>는 보험정보원과 심평원을 연결하는 일상적인 ‘거버넌스’ 역할을 하는 것으로 오해될 소지가 있다.

6) 자동차 보험 사례와 보험정보원은 완전히 다르다.

- 금융위는 <심사위탁 대행기관>의 유사 사례로 국토부에서 하고 있는 ‘자동차 보험’ 관련 협의체 사례를 들고 있다. 그러나, 국토부의 사례와 심사위탁대행기관(=보험정보원=민간심평원)의 운영방식은 완전히 다르다. △자동차 보험의 경우 ⇒ △‘건별로’ 취급하며 ⇒ △조직적인 기관을 설립하지 않으며 ⇒ △그렇기에, 정보가 ‘집적’되지 않는다.

◆ 4. 금융위 내부 문건(2012.12.26.)을 중심으로 보는 ‘보험정보원’ 구상

1) 현행 보험-진료 정보의 분산 체계

현재 보험-진료 정보와 관련된 정보가 존재하는 곳은 모두 네 군데이다.

○ 보험개발원 : 보험료 산정을 목적으로, 통계정보를 주로 다루고 있다. (원칙적으로, 보험회사들을 돕기 위한 민간조직임, 보험법상 보험사가 보험개발원 설립 주체.)

○ 생명보험협회 : 생명보험회사들의 자율적 협의체로, 생명보험 정보를 다루고 있다.

○ 손해보험협회 : 손해보험회사들의 자율적 협의체로, 손해보험 정보를 다루고 있다.

○ 건강보험심사평가원 : 의료정보 중 급여 부분 심사 정보를 주로 다루고 있다.

2) ‘보험정보원’이 취급하게 되는 정보의 의미 - ‘초대형 빅브라더’인 이유

금융위의 ‘내부 문건’에서 계획하고 있는 것처럼, 보험정보원이 설립될 경우, 보험정보원이 취급하게 되는 정보의 내용은 다음과 같은 특징을 갖게 된다.

① 첫째, 의료 분야의 ‘진료’ 정보와 보험 분야의 ‘심사’ 정보가 ‘통합’되는 의미를 갖는다.

② 둘째, 공보험(=국민건강보험)과 민간보험(=보험정보원)이 정보를 ‘상호공유’한다는 것을 의미한다.

③ 셋째, 보험정보원을 매개로 급여-비급여 정보가 함께 통합 관리 되는 것을 의미한다.

⇒ 결론적으로, 보험정보원이 취급하게 되는 정보는 △의료정보-보험정보 △진료정보-심사정보 △공보험-민간보험 △급여-비급여를 ‘포괄하는’ <정보 집중 체계>를 확보하게 된다는 것을 의미한다. 한마디로, ‘초대형 빅브라더’가 출현하는 셈이다.

물론, 이러한 내용들이 (*금융위원회가 의도했든 아니든) 2005년 <삼성생명의 의료민영화 보고서> 내용 중에서, ‘민영의료보험의 모델’ (1), (2). (3)에 일관되게 반복적으로 나오는 내용이기도 하다. 그리고 삼성생명 보고서에 의하면, (4) 단계에 해당하는 것이 바로 “공보험의 요양기관 당연지정제도를 폐지하고 자유계약제도로 전환”하는 것이다.

◆ 5. 금융위원회의 ‘보험정보원’ 설립 명분과 정책수단은 타당한가?

1) 보험정보원 설립을 추진하는 금융위의 논리적 명분들

① 실손보험의 보험료 인상 요인 억제 – 과잉진료와 허위청구(보험사기)의 문제

② 실손 보험의 비례보상 및 중복가입 필터링 문제

③ 신용정보법에 따른, 법적 리스크의 문제 – 보험 정보는 신용 정보인가?

④ 기관간 중복투자의 문제

2) 금융위원회의 ‘명분’은 타당한가?

① 실손보험의 보험료 인상 요인 억제 – 과잉진료와 허위청구(보험사기)의 문제

[반박] ⇒ 자동차보험처럼 ‘개별 심사’를 하는 것은 관계없음. (민간위탁 대행기관 없이.)

[반박] ⇒ 보험정보를 보험정보원으로 일원화한다고 해서 과잉진료/보험사기가 해결되지는 않음. (*다른 대안이 더욱 효과적)

② 실손 보험의 비례보상 및 중복가입 필터링 문제

[반박] ⇒ 비례보상 문제는 최근에 제도적 개선, 보험 협회별로 ‘중복체크’ 가능한 상황

③ 신용정보법에 따른, 법적 리스크의 문제 – 보험정보는 신용 정보인가?

[반박] ⇒ 그동안에도 ‘유권해석’을 통해 보험정보가 신용정보에 포함된다고 해석해왔음. 법률적 정비가 필요하면, 그동안 유권 해석된 부분에 ‘국한해서’ 정비하면 됨.

④ 기관간 중복투자의 문제

[반박] ⇒ 전산유지비 자체는 보험정보원 설립과 무관하게 어차피 들어가는 비용임.

[반박] ⇒ 생보-손보협회가 이미 투자된 비용(약 140억원)의 매몰비용뿐만 아니라, 신규구축비용(약 50억원)의 불필요한 비용낭비를 초래하게 됨.

3) 금융위가 사용하는 ‘정책 수단’은 타당한가?

금융위가 보험정보원 설립의 ‘논거’로 드는 것은 다소 막연한 측면이 있다.

설령, 현재 보험정보 체계의 일부 문제가 있다고 할지언정, 금융위의 ‘정책수단’인 보험정보원의 설립은 “닭 잡는데 소잡는 칼”을 쓰는 격이며, <초대형 보험판 빅브라더>라는 점을 감안할 때, 명분이 매우 취약하다.

Ⅲ. 의료민영화와 실손 보험의 ‘구조적’ 문제점

◆ 1. 실손보험의 ‘원리적’ 이해 - 삼성생명의 의료민영화 전략보고서에서 ‘실손보험’이 독자적으로 4단계 지위를 가졌던 근본 이유

1) 실손보험은 ‘정액형 일반보험’과 완전히 다르다.

실손보험은 애초 취지가 보충형 보험이었다.

보충형 보험의, 긍정적인 측면은 현재 건강보험체계의 미비점을 보충해주는 것이지만, 부정적인 측면은 ‘국민건강보험’과 대체재(代替財) 관계에 놓이게 된다는 것이다.

그래서 건강보험체계와 상호 대립하는 속성을 갖고 있다.

2) 실손보험은 ‘원리적으로’ 의료과잉과 도덕적 해이를 조장하게 된다.

(*정액형 보험과 달리) 실손형 보험은 의료서비스는 <현물>로 받는 반면, 보상의 급부는 실물 의료 서비스에 근거한 <현금>으로 받는 구조를 갖게 된다.

이러한 이유로 인해서, 실손 보험은 그 자체로 의료과잉을 조장하게 되는 인센티브 구조를 갖고 있으며, 동시에 다른 보험 상품에 비해서 더욱 도덕적 해이를 조장하는 측면이 있다.

3) 미국식 의료민영화 전략에서 ‘실손 보험’이 특히 중요했던 이유

○ 경험률에 기반한 의료 관련 각종 통계 DB의 확보

○ 진료정보와 심사정보를 ‘공유’할 수 있는 매개 고리 역할

○ 수천만명에 달하는 보험가입자를 기반으로 하는 바기닝 파워(Bargaining Power)의 중요성

Ⅳ. [정리] 보험정보원 이외에, ‘더 좋은’ 대안은 존재한다.

◆ 1. 보험정보 집중체계의 경우

1) 보험정보와 신용정보의 법적 리스크(?)의 문제

그동안 정부당국은 보험회사가 취급하는 ‘보험정보’도 ‘신용정보’에 해당한다고 유권해석을 해왔다.

만일, 이에 대한 법률적 정비가 필요하다면, 이 부분에 국한해서 법 개정을 추진하면 될 것이다.

(신용정보법 개정? 또는 보험업법 개정? 검토해볼 수 있음. 의원실 차원에서.)

◆ 2. ‘심사 위탁 대행기관’(=민간 심평원=보험정보원)에 대한 해법

<민간위탁 대행기관>은 만들어서는 안됨. (*자동차 보험과 다름)

보험회사의 ‘개별 건수’ 별로 심사평가원에 심사위탁을 하는 것은 무방함.

다만, 보험회사는 심사평가원에서 심사평가에 투여되는 비용 분만큼 (원가에 해당하는 수준의) ‘수수료’를 지불할 필요 있음.

◆ 3. ‘도덕적 해이’ 방지 위해 <급여 내 본인부담금>은 실손 보험에서 제외해야

1) ‘민간위탁 대행기관’ 대신 <급여내 본인부담금>을 실손 보험에서 제외해야

‘민간위탁 대행기관’은 의료민영화를 위한 <민간 심평원>의 기능을 작동하게 된다. (의도하건 아니건과 무관하게)

그리고 실제로 ‘도덕적 해이’를 방지하는 실효적인 대책도 되지 못한다. (=보험사가 주도하여 병원과 별도 가격을 체결하는 <높은 수준의 의료민영화>를 실현하면 물론 도덕적 해이 문제는 해소될 수 있을지도 모른다.)

오히려 애초에 ‘도덕적 해이’ 방지를 위해서 제도적으로 설계된 <급여내 본인부담금>을 실손보험에서 제외시키는 것이 ‘도덕적 해이’ 방지 차원에서 훨씬 더 바람직한 제도이다. 그리고 이러한 방안은 <공적 건강보험 시스템>를 훼손하지 않는 방법이기도 하다.

[도표-3] 실손의료보험의 보장 영역과 진료비 구성

<진료비 구성 및 보장영역>

국민건강보험법상 요양급여		비급여
건강보험공단 부담	본인부담금
(62.7%)	(21.3%)	(16.0%)
<----------------------> 국민건강보험 보장영역	<-------------------------------> 실손의료보험 보장영역

* 괄호는 진료비중 점유율(‘10년), 출처 : 건강보험공단

◆ 4. 도덕적 해이 방지 위한 3단계 조치

1) 도덕적 해이 방지를 위한 3단계 조치

총 3단계에 걸쳐서 ‘비급여 합리화’ 조치를 취할 수 있음.

이러한 방법은 금융위 문제의식의 합리적 핵심, 실손보험 회사가 갖는 문제의식의 합리적 핵심을 반영하면서도, ‘의료민영화’가 아니라 공적 보험을 강화하는 방향으로 해결하는 방법이기도 함.

▷ 첫째, 비급여 코드화를 진행해야 한다.

▷ 둘째, 비급여 가격 표준화를 진행해야 한다.

- 낮은 단계 : 표준 가격 권장, 비급여 가격 비교 공시 제도 실시

- 높은 단계 : 비급여 가격 표준화

▷ 셋째, 비급여의 급여화를 실시한다.

- 이는 동시에 현재 ‘저가 책정’되어 있는 의료수가를 <적정 수가>로 현실화하고,

- <적정 가격의 본인 부담 상한제>를 동시에 실시해야 한다.

◆ 5. 실손보험 가입 시, 연령차별을 금지하고 처벌조항을 신설해야

1) 60대 이상 보험 가입 거절 – 금융당국의 제재조치 마련해야

현재 실손보험 체계는 병원비가 ‘가장 필요한’ 어르신 세대는 배제하고, ‘비교적 건강한’ 젊은 세대를 대상으로 집중적으로 판매하고 있는 꼴이다.

이는 <보험>의 원리에도 맞지 않고, 최근 감사원에서 ‘금리 학력차별’을 했던 것과 유사하게 ‘보험 연령차별’이라고 볼 수 있다.

금융위원회는 <연령차별 금지>에 대한 실효성 있는 대책을 강구해야 한다.

◆ [참고] 미국 사례 - ‘연령’으로 인한 가입 차별을 원천적으로 금지함.

미국의 공공의료보험인 메디 케어(MediCare)에 대한 <보충형 민간 의료보험>인 메디갭(MediGap)의 경우, 나이와 성별 등의 이유로 <가입거부>를 못하도록 하고 있음.

한국의 실손 보험도 <연령>을 이유로 하는 <가입 차별-가입 배제>를 원천적으로 금지하고, 이에 대한 처벌 조항을 신설할 필요가 있다.

[토론문]

금융위가 추진하고 있는

보험정보 집중체계 중단해야 하는 이유

금융소비자원  조 남 희 대표

최근 논란이 되고 있는 보험정보 집중체계에 대한 문제에 대하여 금융위의 추진 이유와 방안, 금융위 주장에 대한 문제점, 향후 추진 방향에 대해 짧게나마 의견을 제시하고자 한다.

금융위의 추진 이유와 방안

생․손보협회와 보험개발원이 분산 또는 중복하여 정보를 수집하고 집중하고 있는 상황에서 생․손보협회는 개별 신용정보 집중기관으로서 ‘보험계약 정보’ 및 ‘사고정보(보험금 지급 정보, 질병정보 포함)’를 집적하고 있고 보험개발원은 요율산출기관으로서 생․손보 계약정보와 사고정보를 집중하여 요율산출 및 보험사기 방지에 활용하고 있다. '12.4월부터는 공제계약․사고 정보를 통합, 공제기관간 공유하고 있는 상황에서 금융위는 이에 대한 문제점으로

다수기관의 정보 분산, 중복 집중에 따른 문제로 인해 지속 실효성 있는 계약인수, 지급심사, 보험사기 한계, 중복투자라는 문제점이 발생하고 있고

신용정보법에 따른 정보집중 불완전, 법적 리스크가 존재하기 때문에,

보험산업의 중장기 보험산업 발전 차원에서 보험정보 집중체계 개선을 위한 핵심 인프라 구축이 필요하고 이를 수행할 보험정보원이 라는 조직이 필요하다며, 현재 3단계로 추진하고 있는데

’13. 1월 보험업 감독규정개정안의 규정 변경을 예고

’13. 1- 4월 업계 자율 유도 및 행정지도를 통해

- 보험사간 협약 개정 및 생손보협회 정보집중 범위 축소를 계획하며 필요시 금융위 의결로 처리하며,

- 협회에 집적된 보험정보 이전 및 개발원 정관 개정(보험정보원으로 변경, 보험정보 협의회 설치 등)

’13. 1/4분기 중 ‘보험정보 집중 추진방안’을 반영한 (실손심사 위탁근거 포함) 보험업법 개정 추진이라는 일정을 갖고 1개월 내외 기간에 빠르게 추진해 오고 있다.

금융위 주장에 대한 문제점

금융위는 현재의 보험정보의 분산수집 및 집중이 위험과 소비자보호, 비용, 법적 리스크 문제를 수반하고 있기 때문에, 한 기관에 정보수집의 일원화, 통합관리를 주장하고 있다.

하지만, 이런 이유를 다 인정한다 해도 법의 규제와 통제를 정하고 그 틀에서 관리되는 것을 추진해야지, 현재처럼 변칙적으로 처리하는 것은 올바른 접근이 결코 아니라고 본다. 거의 모든 국가가 보험정보를 법률에 따라 시장 자율에 맡기고 있는 상황이고, 우리나라 또한 불완전하다고는 하지만, 운영되고 있음에도 문제가 있어서 공공기관을 설립하여 추진하겠다는 것은 옳은 방향으로 볼 수 없을 것이다. 현재의 문제점을 개정, 보완으로도 충분히 가능하다고 보는 것이다. 또한 아무리 금융위의 추진 방향이 옳다고 하더라도, 법에 근거한 시행의 추진이 마땅한 절차이다.

아울러 소비자의 정보 보호와 자기정보 통제권의 보장을 강화시키겠다고 하나, 최근 금융사들의 대규모 고객정보유출에 대해 언제 금융위가 제대로 제재하고 소비자보호 조치를 했으며, 실질적인 대책으로 시장에서 인정받는 조치가 있었는지 의문을 제기하고 있는 상황에서 이러한 논리는 설득력이 약할 뿐만 아니라,

비용으로 20억 원이 분산관리로 인해 증가한다고 하는데 그럼 20억 원의 비용을 감소시켜 사기업 일자리 줄이고, 공공 일자리 늘이겠다는 것(보험정보원, 보험정보협의회 설치)은 아닌지, 그 비용은 언제 국가가 충당했나? 20억 원 비용이 더 발생한다는 것을 모두 인정한다 해도, 초과 20억 원의 보험소비자 비용이 그렇게 크게 보아 해결하려 한다면, 왜 그 동안 금융위는 수 천억 - 수 조원의 금융소비자 피해에 대해서는 어찌 한마디 언급도 없었나?

정보수집의 법적 리스크 문제 때문에, 일원화하겠다 주장들 하고 있으나, 개인정보법이 ’11. 9월 시행되었는데 그 전에 제대로 검토하지 않고 방치 후, 이러한 법적 요인 때문에 정보통합이 이루어져야 한다고 이유를 들고 있는 것에 대해 동의하기 어려울 뿐만 아니라, 현 시점에서 보완보다 공공기관 설립이 필요하다는 것은 더더욱 인정하기 어렵다고 본다.

향후 추진 방향

금융위가 추진하고 있는 보험계약정보 관리를 위한 ‘보험정보관리원’의 설립은 이 시점에서 논의를 중단하고, 다음 정부에서 범 금융권 정보에 대한 통합적 관리 체계를 디자인하는 정책적인 접근이 필요하다. 현재 우리 금융권 전체가 금융정보 및 개인 정보를 허술하게 관리하고 있다는 것은 공지의 사실이다. 이런 상황임에도 이 문제를 이러한 방법으로 접근 한다면 공공기관을 늘이려는 목적이나 다른 목적만 부각될 수 있다.

현재 추진 중인 보험권의 정보관리 통합이 다른 업권과 비교하여 크게 시급한 것이 아니며, 더구나 이 시점에서 통합관리를 위한 별도의 기관이 필요한 것이라면, 은행연합회가 관리하고 있는 대출 및 신용정보의 효율적 관리 필요성도 있는 것이고, 증권, 카드, 대부, 신용정보 업계 등의 정보 통합관리 필요성도 함께 제기되어야 할 상황이라고 본다.

다시 한번 언급하지만, 모든 정보관리를 공공기관에 맡겨야 한다는 발상 또한 옳다고 볼 수 없다. 해외사례를 보더라도 법률에 근거하여 민간이 관리하고 있고 시장에 맡겨 운영되고 있다는 것을 참조하여 공공기관의 접근방식을 지양하고 민간운영의 묘를 찾아야 할 것이다.  여기에 공적 의료보험과 민간 의료보험과의 충돌 문제도 제기되고 있는 상황에서 정부의 주요부처라는 금융위가 정권교체 시기에 무리하게 추진하려는 행태나, 차명으로 세미나 개최 등의 추진 모습은 보기 좋아 보이지 않는다.

모든 금융권역에서 발생한 고객정보의 허술한 관리 및 유출에 대해서는 솜방망이 처벌로 일관해 왔는데, 현 시점에서 보험권만의 정보관리기관을 세우려는 것은 민간부문으로의 이전이나 자율성 확대라는 시대 흐름에도 반하는 것이므로 금융위의 이러한 시도는 중지되어야 한다.

금융소비자는 누가 정보를 관리하든 피해가 발생되지 않도록 하는 것이 중요할 뿐이다. ‘보험정보관리원’ 설립은 산하 기관을 설립하려는 의도가 있다는 의구심을 갖게 하는데, 현 단계에서 무리하게 추진할 사안이 아니라, 범 금융권 정보관리 실태를 금융권 전체가 어떻게 금융소비자의 정보를 관리할 것인가에 대해 종합적으로 연구, 검토하여 추진해 할 국가 금융정보체계 개편 사업인 것이다.

새로 출범하는 정부와 인수위는 새로운 금융감독체계를 올바로 설정하고 금융위와 금감원의 해묵은 금융관리 및 정책 실패에 대한 철저한 반성과 대책이 있어야 할 것이다.  금융당국과 관련기관의 잘못된 관행과 구태에 대하여 혁신해야 하고, 조직과 인적 개편에 대한 대안도 제시해야 한다.

끝으로 금융위가 이 시점에서 무엇보다 먼저 챙겨야 할 것은 금융소비자 피해에 대한 대책이다. 금융소비자들에 대한 전 금융권의 부당한 이자징수, 펀드 이자 편취, 금리 피해 등 수 많은 유형의 피해 어느 하나도 제대로 된 보상대책 없이 어물쩍 유야무야 넘어가려는 것은 크게 잘못된 것이다. 가능한 빨리 금융소비자 피해 보상대책을 제시하여야 할 것이다.

[토론문]

「보험정보원」설립과 실손의료보험의 심사위탁 대행기관(심평원)을 통한

비급여 의료비 심사강화에 대한 병원계 의견

대한병원협회 부회장 박상근

Ⅰ. 보험정보원 설립에 대하여···

‘금융위원회‘의 보험금 지급정보, 질병정보를 「보험정보원」설립을 통하여 집중화 한다는 것은 언더라팅의 실효성 제고와 보험사기 방지를 위한다는 명분을 제시하고 있지만 실상은 거대기업으로 민간보험 사업자간의 진료내역과 국가에서 직접 통제·관리하는 사회보험의 영역인 국민건강보험 진료내역까지 관여함으로서 결국 국민의 개인 진료정보를 이용한 민간 대기업의 수익증대로 이용 될 것입니다.

진료정보는「의료법」제19조 “비밀 누설 금지” 조항에 의거하여 엄격히 제한하고 있는 것으로 개인의 신용정보 보다 더욱 중요한 사항으로서, 민간 보험사업자가 국민의 질병·건강에 대한 개인정보를 상호 공유하게 될 경우 이익창출 목적의 대기업 논리에 치중되어 국민의 피해로 귀결 될 것이므로 절대 허용 될 수 없는 일입니다.

민간보험은 많은 국민이 가입하고 있지만 건강보험의 영역을 침해 하지 않는 범위 내에서 건강보험의 보완적 역할이 되어 상호 합리적인 방향으로 성장할 수 있는 역할정립과 함께 기능을 합리화해야 합니다.

Ⅱ. 민간보험이 국민건강보험 침해 우려

국민건강보험은 국민의 적정한 의료제공을 위한 최소한의 안전장치로서 국가(보건복지부)에서 법에 의하여 엄격히 관리하는 사회보험제도로서 민간보험사에 절대 침해되어서는 안 되는 영역입니다.

건강보험의 진료정보, 의료비 관리는 국가에서 법으로 엄격히 관리하고 진료내역 또한 국내 최고의 전문성과 공공성을 가지고 있는 ‘국민건강보험공단’과 ‘건강보험심사평가원’에서 관련 데이터를 엄격이 관리·운영하고 있으며, 이러한 데이터는 국민의료향상과 공공복리를 위한 자료 제공에 한하여 관리되고 있습니다.

또한 의료기관은 개개 환자의 진료정보의 비밀을 보장하여야할 법적 의무가 있으며 이러한 정보를 영리를 목적으로 하는 민간보험회사를 위한 보험정보원에 자료를 제출할 의무도 없으며 제출하여도 안 되는 것입니다.

보험사에서 우려하고 있는 비급여 의료비의 경우 의료기관별 의료행위별 투입원가에 기반하여 합리적으로 시장가격에 의하여 결정되고 있으며, 의료법에 의거하여 의료기관별 비급여 항목과 가격을 보건소에 신고하고, 의료기관별 홈페이지에 공지하고 있으며, 건강보험의 주체적 관리·운영기관인 ‘건강보험심사평가원’에서 의료기관별 비급여 현황을 취합하여 투명하게 공개하고 있습니다.

더욱이 의료기관이 비급여 의료행위를 시행함에 있어 설명을 통한 환자의 동의하에 수행하고 있는바 보험가입 주체인 환자가 가입한 보험회사는 보험약관에 의거하여 이에 대한 지불을 보장하면 되는 것입니다. 그리고 보험회사는 그 지불보장의 타당성에 대하여 불합리하다고 판단하면 가입자인 환자와의 합의하에 결정하면 되는 사안입니다.

Ⅲ. 보험정보원 설립은 민간병원의 규제로 의료서비스의 하향 평준화되어 국민의 피해로 귀결 될 것.

보험개발원을 보험정보원으로 개편하여 민간보험사에서 ‘건강보험심사평가원’ 등 국가에서 엄격히 관리되고 있는 공공기관의 개인진료정보를 공유하는 것은 엄격히 관리되어야 할 환자의 진료정보를 민간 대기업의 수익확대 목적에 이용될 것입니다.

보험사와 가입자(국민)는 상호 약관에 의거 진료비 부담을 완화하기 위한 “사적 계약관계”사항으로서 보험자와 가입자간의 계약사항에 따른 보험료납부로서 운영할 사항이지 거대 자본을 가진 대형 보험회사가 민간 의료기관을 통제하려는 횡포로 밖에 볼 수 없습니다.

의료기관의 허위·과다 청구를 걸러 내기 위하여 진료정보를 공유 한다는 것은 “어불성설”로서 환자의 진료비를 환자가 의료기관에서 진료비 납부시 진료비 ‘영수증’에서 진료제공 항목별 세부내역이 기재하여 제공되고 있으며, 또한 환자가 요청할 경우 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제7조에 의거하여 진료비의 본인부담 항목에 대한 세부내역을 환자에게 제공되고 있는 현실에서 보험사가 의료기관의 진료정보를 공유하여 허위·과다청구를 걸러 낸다는 것은 사실 의료기관 진료비 삭감을 통한 보험사의 수익을 증대하겠다는 발상입니다.

현재 국민이 의료기관에 납부한 의료비는 급여항목을 포함한 비급여 항목이고  이는 '건강보험심사평가원‘의 “진료비 민원확인 제도”를 통하여 그 합리성과 적정성에 대한 심사·평가를 통하여 엄격히 관리·감독되어 지고 있습니다.

‘보험정보원’ 설립과 모든 진료비에 대한 ‘건강보험심사평가원’의 위탁·심사를 통하여 규제를 강화하게 될 경우 의료기관에서는 진료비 삭감 우려에 따라 소극적인 진료를 수행하게 될 것이며 이는 곧 고난이도의 신의료 기술 발전을 저해하고 의료서비스의 “하향 평준화”되어 국민의 피해로 귀결 될 것입니다.

의료비 부담 완화를 위하여 많은 국민이 실손형 의료보험 등 민간보험을 가입하고 있지만 이는 건강보험료와 별도로 이중적인 보험료 부담을 가지고 있습니다. 보건복지부는 국민의 의료비 부담 완화를 위하여 지속적으로 “보장성 강화 정책”을 추진하고 있으며 암, 뇌혈관 질환, 심장 질환 등 중증질환에 대한 본인 부담율 축소와 비급여 항목에 대한 급여항목으로 전환을 실시하고 있습니다.

2013년 7월부터는 상급종합병원, 종합병원을 포함한 모든 의료기관에 “질병군별 포괄수가제도”가 시행 될 예정이며, 초음파 항목에 대한 급여전환 등이 예정되어 있는 등 환자의 본인부담 의료비 부담 완화를 위하여 보건복지부는 지속적인 보장성 확대를 실시하고 있습니다.

Ⅳ. 민영의료보험과 사회보험인 국민건강보험과의 합리적인 역할 설정이 우선되어야 함.

우리나라는 사회보험인 국민건강보험의 가입을 전 국민에게 의무화하고 있으므로 민간보험은 사회보험의 영역을 침해하지 않는 범위 내에서 사회적 합의를 통하여 그 역할이 정립되어 국민을 위한 안전장치로 발전되어야 합니다.

현재 ‘실손 의료보험’의 경우 보험회사 간 보험료에서도 큰 차이를 가지고 있으며 과도한 영업경쟁으로 보험 가입시 보험료를 낮게 설정하여 이후 보험료 갱신시 큰 보험료 인상으로 국민의 불만이 커지고 있는 실정입니다.

민간보험은 보험상품의 표준화를 통하여 국민에게 적정한 보험료를 산출해 내고, 이용자의 비용의식이 감소되어 “도덕적 해이“가 발생되지 않을 수준의 적정급여 방안을 도출해야 할 뿐만 아니라 보험회사는 보험이라는 기본적 사명에 입각하여 영업이익 확대에만 노력하지 말고 고령자 및 고위험군 국민에 대한 가입이 제한되지 않도록 합리적 제도를 마련하여야 할 것입니다.

Ⅳ. 마치며 · · ·

국민건강보장을 위하여 국민건강보험의 부족한 부분을 합리적으로 보완하기 위한 민영보험의 역할은 필요하며 이런 명분으로 민영보험의 견실한 발전은 필요합니다.

그러나 국민을 위한 대승적 명분이 없는 보험정보원의 설립은 법적으로 위헌 소지가 있으며 국민의 기본권을 침해하며 국민의 권익에도 위배되는 것이기 때문에 신중이 검토되어야 할 것입니다.

더욱이 보험정보원을 통하여 진료정보를 통합·관리하는 것은 개인 진료정보 비밀보장에 위배되는 것이며, 이를 통하여 자율시장에서 의료기관별 원가에 기초하여 결정되어지는 비급여 항목의 진료비와 환자의 동의하에 수행되어진 비용을 심사·삭감하는 것은 진료를 위축시키고 가입자의 선택권을 저해함으로 국민건강 보장을 위한 부족한 부분역할을 수행하는 민영보험의 할 일이 아닙니다.

토론문

김종명 (의사 / 내가만드는복지국가 건강보험하나로 팀장)

1. 보험정보원 설립 추진 근거

○ 민병두 의원실의 보도자료에 의하면 금융위원회는 보험개발원을 확대개편하여 (가칭) 보험정보원을 설립하여 보험사고 및 지급정보뿐 아니라 보험가입자의 계약정보(건강 및 질병정보 포함)까지 포함한 보험관련한 모든 정보를 집적하는 조직을 만들겠다고 하고 있음.

○ 추진 근거로는 실손의료보험의 진료비 심사위탁을 대행기관으로서의 역할이 필요하다는 것과 중장기적 보험산업 발전을 위해 보험정보를 집중활용할 수 있는 체계를 만들 필요가 있다는 것임. 후자의 또다른 이유로는 보험사기에 대한 효율적인 대응 방안이라는 점을 강조하고 있어 보임.

○ 그러나, 금융위가 제시한 추진 근거의 타당성과 설득력이 별로 없어 보이며, 오히려 그것을 핑계삼아 건강보험체계와 경쟁할 수 있고 궁극적으로는 건강보험체계를 대체할 수 있는 ‘민간 심평원’설립을 목표로 하고 있지 않은지에 대한 의구심을 자아내고 있음.

2. 실손의료보험의 민간위탁대행기관의 문제점

2-1. 실손의료보험 손해율의 증가의 원인이 확인할 수 없는 비급여 때문인가.

○ 지난 2012년 8월 31일 금융위원회는 실손의료보험의 여러 문제점을 지적하며 [실손의료보험 종합개선대책]을 발표한 바 있음.  금융위는 실손의료보험료가 갱신시마다 폭등하여 소비자 불만이 증가하고 있으며 그 이유로 비급여의 관리⦁심사부재를 한 원인으로 제기하고 있음.

□ 그러나, 보험료가 주기적으로 급등*하는 등 소비자 불만이 증가하고 있는 실정

* 표준화 이전 3년 갱신 상품은 금년에 60%인상(연령증가 20% + 위험률 증가 40%)

◦ 실손의료보험 가입시에는 싸게 팔고, 갱신시 보험료를 크게 인상한다는 지적이 제기

◦ 지급보험금 비중*이 큰 비급여부분에 대한 관리․심사 부재도 보험료 인상의 한 원인으로 작용

* 손해보험사에 청구된 보험금 중 비급여 의료비가 차지하는 비중은 60% 이상

* 국민건강보험 비급여의료비 비중 : (‘06년) 13.3 → (’08) 15.2 → (’10) 16.0%

<실손의료보험 종합개선대책 중 일부>

○ 그러나, 실손의료보험 급증의 책임을 비급여부분에 대한 관리 심사부재로 돌리는 것은 근거가 부족함. 단지 실손의료보험 가입자의 청구된 보험금 중 비급여 의료비가 60%차지한다는 것이 그 근거가 되기 어려움.

▪ 실손의료보험 갱신보험료가 폭등한 원인은 실손의료보험 자체에 내재된 것임. 실손의료보험은 애초부터 건강보험이 보상해주지 않는 비급여를 보충해주는 보험으로 시작한 것임.

▪ 보험의 목적이 높은 가격장벽을 줄여서 수요를 유발하는 것이 목표임. 국민건강보험의 제도의 시행이 의료이용시 의료비 부담을 줄여 의료이용의 증가를 가져왔듯이 비급여를 주로 보상해주는 것을 목적으로 하는 실손의료보험은 그 자체로 비급여를 확대시키는 기능을 수행하는 것임.

○ 실손의료보험은 애초에 비급여를 포함한 본인부담의 100%까지 보상을 허용해준 결과 실손의료보험 가입자의 의료이용이 급격히 증가한 것임. 이런 실손의료보험에 가입하면 사실상 완전한 무상의료를 누릴 수 있음. 이런 완전한 무상의료가 의료이용을 촉진시킬 것이라는 점은 너무도 명백함.

▪ 당시 시민사회단체 및 보건의료학계에서는 법정본인부담금에 대한 보상은 제외하고 비급여에만 한정하여 실손의료보험 상품을 설계할 것을 요구한 바 있으나 묵살되었음.

▪ 현재의 실손의료보험의 보장률은 시민사회단체와 야권이 주장한 100만원 상한제보다 훨씬 높은 수준의 무상의료임. 100만원 상한제 정책의 건강보험 보장률은 80%가 약간 밑돌지만, 실손의료보험으로 인한 보장률은 수준은 거의 90%이상을 상회함.

○ 또한, 실손의료보험은 건강보험과 달리 개인 위험률에 따른 보험료를 부과하므로 연령 증가에 따라 급격히 보험료가 인상되는 구조임. 금융위조차 인정했듯이 20%씩 위험률이 증가할 경우 80세의 실손보험료는 60만원에 이르게 됨. 그런데 문제는 현재 갱신보험료 인상률은 금융위 추정보다도 훨씬 높은 수준이라는 것임.

○그런데 금융위원회는 보험의 기능에 대한 기본적 무지와 자신들의 정책적 실패에 대한 반성은 커녕 오히려 실손의료보험이 보상해주는 비급여에 대한 심사와 관리체계가 없었다며 엉뚱하게 책임을 전가하고 있음.

▪ 이는 사실상 정책적 실패와 보험사의 책임을 의료기관에게 전가하는 것에 다름 아님.

2-2. 심사위탁대행기관의 궁극적 목표는 ‘민간 심평원’ 설립이 아닌가.

○ 금융위원회는 엉뚱하게도 실손의료보험의 보험료 폭등의 책임을 비급여의 문제로 전가시킨 뒤에 속내를 드러내고 있음. 바로 비급여에 대한 ‘가격규제’와 ‘적정성 심사’의 필요성임.

○ 그러나, 이를 바로 시행하기가 어려운 조건을 감안하여 단계적 추진방식을 선택하고 있음.  먼저 심사위탁대행기관을 설립하여 비급여에 대한 확인장치를 마련하고 이를 발판으로 비급여 가격규제와 심사평가를 하겠다는 것임.

○ 민간 보험사가 비급여에 대한 심사평가를 직접 하기를 원하겠지만, 당장은 심사평가에 대한 노하우가 없는 상황에서, 우선은 위탁대행기관을 설립하여 노하우를 축적할 필요가 있을 것이며, 어느 정도의 심사평가 노하우가 축적시에는 위탁심사가 아닌 직접 심사를 하는 방향으로 나아갈 것임.

○ 실손의료보험사가 실손의료보험이 보상을 해주는 비급여에 대해서 심사평가를 하겠다는 것은 급여항목에 대해 심사평가를 하는 건강보험의 심사평가원과 대등한 기능을 확보하겠다는 것임. 이는 민영보험회사가 건강보험과 경쟁할수 있는 능력을 확보하는 것이며, 또한 정부의 의료민영화 정책추진 여하에 따라서는 건강보험을 대체할 수 있는 역량도 갖추게 됨을 의미함.

<실손의료보험 종합개선대책중 일부>

□ 비급여 의료비의 확인 장치 마련

(개선) 비급여 의료비의 청구내용 확인을 위해 전문심사기관(건강보험심사평가원)을 활용하는 법적근거 및 관리체계*를 마련

* 보험사가 심사위탁대행기관을 통해 심평원에 심사요청

◦ 비급여 의료비의 청구내용 확인 강화*를 통해 불합리한 보험료 인상요인이 억제

* 비급여 진료비의 ‘요양급여’ 대상 여부를 확인하는 현행제도를 우선 활용하고, 비급여 수가기준 마련 및 적정성 심사는 추후 검토․추진

< 실손의료보험금 심사체계 흐름도(안) >

①의료비

납부

③의료비 내역서 제출

⑤비급여

확인요청

피보험자

요양기관

보험회사

심평원

②영수증 발급

⑥심사

의뢰

④보험금 지급

심사위탁

대행기관

⑦심사

결과

⑧심사결과 통보

2-3. 금유위원회의 보험정보원(가칭) 설립 추진에서 삼성생명의 의료민영화 전략을 떠올린다.

○ 삼성생명의 전략보고서는 보건의료단체연합이 2005년에 공개한 것임. 보고서에는 민영의료보험의 발전단계를 설명하고 있고, 궁극적으로는 건강보험을 대체하는 방향으로 발전할 것이라 바라봄. 이를 담당할 중요한 역할은 실손의료보험이 담당.

○ 이 보고서는 2005년에 작성되었다는 것이 매우 의미가 있는데, 2005년은 실손의료보험이 본격적으로 출시되기 이전이었음. 개인대상의 실손의료보험이 본격적으로 판매되기시작한 것은 2007년부터임. 그럼에도 불구하고 실손의료보험이 향후 어떻게 발전할 것인지에 대한 전략을 그대로 담고 있음.

<삼성생명 내부 전략보고서>

○ 2005년 노무현정부에서 실손의료보험의 활성화의 배경에는 당장 건강보험의 보장률이 확대되기 어려운 조건에서 민간의료보험에게 보충적 역할을 맡기자는 데에 있었음. 그러나, 삼성생명은 단지 보충적 역할을 넘어서 건강보험과 경쟁하고 결국엔 대체하는 방향으로 나아갈 것이라는 점을 내다보았음.

○ 현재 금융위가 추진하는 비급여에 대한 가격규제와 심사평가의 필요성을 구상하는 것과 그 전단계로 심사위탁대행기관의 설립은 궁극적으로 민영 보험사가 건강보험을 대체하는 방향으로 나아갈 것이라는 삼성생명 전략보고서와 정확히 일치하고 있다고 볼 수 있으며, 의도하였건 그렇지 않았건 간에 건강보험의 민영화를 목표로 한걸음한걸음 나아가는데에 일조하고 있는 것임.

2-3. 비급여에 대한 규제는 실손의료보험이 아니라 건강보험이 해야함

○ 현재 금융위가 추진하는 비급여에 대한 통제를 실손의료보험이 담당하도록 하는 것은 잘못된 방향의 정책임. 이는 궁극적으로 건강보험의 민영화로 나아갈 수밖에 없음.

○ 비급여는 건강보험이 담당해야하나, 재정적인 여건의 부족으로 인해 한시적으로 급여대상에서 제외된 것임. 그러나, 이번 대선에서 100만원 상한제나 4대중증질환 100% 보장 등의 정책에서 드러났듯이 비급여를 급여로 전환하고 건강보험의 보장률을 대폭 높이라는 것은 복지향상을 염원하는 국민적 요구임. 박근혜 당선자도 4대 중증질환 100%보장 약속을 쉽게 파기하기는 어려울 것임.

○ 따라서, 비급여는 점차 건강보험 보장영역으로 확대되어야 하고, 될 수밖에 없다고 판단하며, 당장 건강보험이 보장해주지 못하는 조건에서 실손의료보험에게 그 역할을 한시적으로 맡긴 것에 불과함.

▪ 그러나, 그 역할조자 현재 제대로 수행하고 있다고 보기 어려움. 연령의 증가에 따른 급격한 보험료 인상으로 노후대비가 사실상 불가능. 의료비 혜택이 절실히 필요한 만성질환, 노인 등 고위험군에 대한 배제. 높은 보험 해약율로 인해 그 역할조차 제한적으로만 수행하고 있는 상황임.

○ 결론적으로 금융위원회는 민간위탁대행기관 설립(가칭 보험정보원, )비급여에 대한 가격규제와 심사평가 추진 등 건강보험의 민영화 전략 일환의 불과한 실손의료보험의 종합대책을  당장 중단해야 함.

3. 보험정보원(가칭)의 정보 집중 및 추진과정의 문제

○ 금융위는 보험산업 발전을 위해 보험정보를 집적하는 보험정보원의 필요성을 주장함. 그러나, 보험정보원은 엄연히 공공기관이 아니라, 민간기관임. 이로인한 개인건강 및 질병정보가 유출될 위험이 항상 도사리고 있음.

○ 보험정보원(가칭)은 실손의료보험의 비급여 심사위탁 대행을 통해 공공기관인 심사평가원이 확보하고 있는 국민의 개인정보도 확보할 수 있게 됨. 이는 개인정보가 공공기관에서 민간기관으로 이전되는 효과로 일반적인 개인정보의 보호강화 추세와도 상반된 흐름임.

○ 민병두 의원실에서 적절히 지적했듯이 현재 금융위원회는 보험정보원 설립 과정을 보험업법 개정-하위법령 개정 과정이 아닌 보험감독규정 개정을 통한 추진하려는 것은 국회를 무시하는 것이며, 꼼수임. 이런 추진과정에 대해 절대로 용납할 수 없다는 것을 명심해야할 것임.

議案番號	第 93 號		報告 事 項
報 告 年 月 日	2012. 12. 26. (第 24 次)

보험정보 집중체계 개선방향

金融委員會會議案件

提 出 者	委 員 長 金 錫 東
提出年月日	2012. 12. 26.

1. 보고주문

보험정보 집중체계 개선방향을 별지와 같이 보고한다.

2. 보고이유

제23차 금융위원회('12.12.12)에서 ‘생명보험협회에 대한 부문검사 결과 조치안’ 의결시 보험정보 집중체계와 관련하여 개인정보의 보호 및 보험회사의 정보 활용 측면을 종합적으로 고려하여 제도 개선 방안을 마련하고 보고할 것을 지시함에 따라 보험정보 집중체계 개선방향을 보고함

3. 주요내용

가. 보험정보 집중․활용 현황

생명보험협회, 손해보험협회 및 보험개발원이 보험정보를 분산 또는 중복하여 집중하고 있음

나. 현행 보험정보 집중체계의 문제점

1) 다수 기관이 보험정보를 분산 또는 중복하여 집중함에 따라 실효성 있는 보험계약 심사, 보험금 지급 심사 및 보험사기 방지 등에 한계가 있으며 기관간 중복투자에 따라 보험회사의 부담이 증대되고 있음

2) 신용정보법에 따른 보험협회의 보험정보 집중․활용은 법적 리스크가 있으며 지속적인 논란이 되고 있음

다. 보험정보 집중체계 개선 방안

1) 중․장기적으로 보험업법을 개정하여 보험산업 발전을 위한 핵심인프라 구축 차원에서 보험정보 집중체계를 개선할 계획임

2) 다만, 새로운 기관을 설립하기보다는 기존의 보험개발원을 개편하여 활용하며 생․손보 보험정보는 물론 공제정보도 통합하여 집중․활용하고 심평원 등 여타 공공기관과 정보 교류의 법적 근거도 마련할 계획임

3) 단기적으로는 보험회사간 협약을 개정, 정보 집중 범위를 축소하여 금융위의 승인을 받고, 현행 보험업법 체계 내에서 보험개발원으로 일원화하도록 유도할 예정임

라. 향후 계획

1) 업계 자율추진 유도(필요시, 행정지도) : '13.1월～4월

2) 보험업감독규정 개정안 규정변경예고 : '13.1월

3) 보험정보 집중 추진 방향을 반영한 보험업법 개정 추진 : '13년도 1/4분기 중

4. 참고사항

가. 관계법규 : 생    략

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

<별  지>

보험정보 집중체계 개선방향

2012. 12

금융위원회

	< 목 차 >
Ⅰ. 추진배경 1 Ⅱ. 보험정보 집중·활용의 필요성 2 Ⅲ. 보험정보 집중·활용 현황 3 Ⅳ. 현행 보험정보 집중·활용 체계의 문제점 4 Ⅴ. 보험정보 집중·활용 체계 개선방안 6 Ⅵ. 향후 추진계획 7

Ⅰ		추진 배경

□ 실효성 있는 보험계약․보험금 지급심사, 보험사기 방지 등을 위해 보험정보 활용의 중요성이 지속적으로 증가하는 반면

ㅇ  보험정보가 수집․집중된 후 수요자(보험회사 등)에게 제공되는 범위와 방식 등과 관련하여 일관된 규제체계가 미흡한 측면

* 현재 보험개발원(보험업법상 ‘보험요율산출기관’)과 생․손보협회(신용정보법상 ‘개별신용정보집중기관’)가 보험정보 집중업무 수행 중

□ 보험정보 집중체계가 크게 보험개발원과 보험협회로 이원화되어 있는 상태에서 그 동안 일관된 원칙 보다는 상황변화에 따라 기관별로 정보 집중이 이루어진 측면

ㅇ 이로 인해 기관간 중복투자로 인한 비효율, 업무영역에 대한 갈등이 있어 왔으며 향후 정보유출 가능성도 증대

ㅇ  또한, 개인정보보호법* 시행(‘11.9)에 따라 보험정보의 집중 및 개인정보 보호체계 등에 대한 명확한 법적근거 마련 필요

* 개인정보보호법은 식별정보․질병정보 등의 수집․처리절차를 강화하고 활용목적 등을 엄격히 제한 (위반시 형사처벌, 집단 분쟁조정신청․단체소송 제기 가능)

⇨ 따라서 현행 보험정보 집중․활용체계를 再검토하여 효율적이고 안정적인 보험정보 집중체계를 구축할 필요

ㅇ 먼저, 보험정보 집중기관들이 관리하고 있는 정보의 종류, 활용현황을 분석하고 법적근거 등 적법성 검토

ㅇ 보험정보의 특수성*을 고려한 합리적인 보험정보 규제 체계 하에서 집중기관간 역할 재정비 방안을 마련

ⅰ) 피보험자․피해자 등 정보주체의 동의 취득이 곤란한 제3자가 존재

ⅱ) 보험모집인․손해사정사 등 정보활용이 필요한 업무유관자가 다수

ⅲ) 질병정보․범죄경력정보 등 민감 정보 활용 필요 등

Ⅱ		보험정보 집중․활용의 필요성

□ 실손의료보험 심사위탁 대행기관 필요

※ 실손보험 비급여 의료비 관련 보험금 누수 방지 및 불합리한 보험료 인상 억제를 위해 건강보험심사평가원에 심사위탁 대행 예정

ㅇ 공-사 보험간 정보교환 창구를 일원화하고 공적 성격을 부여함으로써 심사 위탁의 효율성* 및 정보활용의 공공성 제고

* 생․손보 29개사 및 5대 공제가 실손보험을 판매하고 있고 소액 청구건이 다수를 차지 → 창구 일원화를 통해 중복 심사건 선별 및 업무 효율화 가능

□  언더라이팅의 실효성 제고 및 초과․중복보험 방지 등

※ 보험사-계약자간 정보비대칭을 완화하여 역선택(adverse selection)을 방지함으로써 정보․탐색비용을 절감하고 보험시장의 위축을 방지

ㅇ 실손․정액․사망보험 등에서 계약자의 보험가입 이력을 확인함으로서 개인별 위험에 상응하는 정확한 보험료 산출

ㅇ  초과․중복보험 여부를 사전에 확인․안내함으로서 소비자 보호를 강화하고 중복보험에 대한 실질적인 비례보상* 가능

* 상법은 중복보험에 대해 비례보상토록 규정하고 있으나 담보․보장범위 등을 고려한 정산의 어려움으로 관행적으로 비례 보상되고 있지 않음

□ 보험사기 방지 및 보험금 지급 심사의 실효성 제고

ㅇ 정보 공유를 통해 고의 사고유발, 허위․과다청구를 효율적으로 걸러냄으로서 보험금 누수 방지 및 선량한 계약자 보호

□ 개인정보보호 및 자기정보통제권의 보장 강화

ㅇ 검증된 기관에 의한 정보 집중과 정보의 공공성 강화를 통해 정보의 오남용, 유출 등을 사전에 방지하고 정보의 정합성 유지 및 자기정보 열람․통제권의 실효적 행사 보장

Ⅲ		보험정보 집중․활용 현황

□ 생명보험협회 : 생명보험정보만을 보유

ㅇ 계약정보와 사고정보를 모두 日단위로 집중, 정보 종류․질적 측면에서 우수한 시스템 보유 (KLICS, '07.8월 구축)

□ 손해보험협회 : 손해보험정보만을 보유

ㅇ  일부 종목(상해․질병 등 인보험, 실손보험)의 ‘계약정보’만을 日단위로 집중하고, 자동차보험의 사고정보*를 月단위로 집중('08.7월 시스템 구축)

* 자동차보험 사고정보는 도로교통공단 등에 제출하기 위해 집중할 뿐 보험사에는 제공하지 않고 있음

□ 보험개발원 : 생명보험․손해보험․공제정보를 모두 보유

ㅇ 생․손보 계약정보와 사고정보를 年단위(자동차보험은 月단위)로 집중하여 순보험요율산출에 활용

ㅇ 생․손보 사고정보는 日단위로 별도 집중하여 보험사기방지시스템('01.6월, ICPS: Insurance Claims Pooling System)에 활용

ㅇ 공제정보시스템을 구축, 공제기관(우체국, 새마을금고 등)의 계약․사고정보를 통합하여 공제기관간 공유(’12.4월 오픈)

< 보험정보 집중 현황 및 법적근거 >

구분	현 황		법적근거
	계약정보	보험사고정보
생보 협회	생명(日), 실손(생보)	생명(日)	▪신용정보법 §25에 따른 신용정보집중기관으로 등록 ※ 업권간 협약으로 집중범위를 정하여 금융위 승인('02.12월) 취득
손보 협회	상해․질병 등 일부 종목(日) 실손(손보)	자동차 (교통공단 등 제공 목적, 月)
보험 개발원	생명․손해․자동차 (요율산출 목적, 年/月) 실손(공제)	생명․손해․자동차 (요율산출 목적, 年/月) 생명․손해․자동차 (보험사기방지 목적)	▪보험업법 §176에 따른 보험요율산출기관 (法상 보험 관련 정보의 수집․제공이 업무로 명시)

Ⅳ		현행 보험정보 집중․활용 체계의 문제점

정보 집중범위 제한의 비효율성

ㅇ 생․손보․공제정보가 통합 관리되지 않아 실효성 있는 계약인수․보험금 지급 심사 및 보험사기 방지* 등에 한계

* 보험사기의 가장 단순한 경우가 고액 다건의 보험가입 이후 고의적으로 보험사고를 유발하는 것이나 보험정보의 집중․활용이 곤란한 경우 가장 기초적인 보험사기 유인조차 차단 곤란

- 우체국 보험, 공제 등 유사보험도 민영보험과 동일한 기능을 하고 시장에서의 비중도 크므로 공제정보가 통합 관리되지 않으면 정보 이용의 사각지대가 존재

ㅇ 또한, 실손보상 상품의 경우 모든 보험정보가 집중․활용되어야 중복․초과보험에 대한 사전 안내나 비례보상이 가능

* 상법은 중복보험에 대해 비례보상토록 규정하고 있으나 담보․보장범위 등을 고려한 정산의 어려움으로 관행적으로 비례 보상되고 있지 않음

보험정보 집중기관 분산에 따른 낭비

ㅇ 정보의 기관별 분산․관리는 중복투자 등 불필요한 비용발생으로 결국 투자비용을 분담하는 보험사의 부담 증가로 귀결

- 기관별로 정보시스템 유지․보수에 약 13～30억원(총 50여억원)의 비용이 소모되는 바, 연간 20여억원의 비용이 낭비되고 있다고 추정 가능

다수 기관에 분산․중복하여 집중함에 따른 정보 정합성 문제

ㅇ 정보의 분산․관리에 따라 데이터간 연계와 통합분석이 어려워지고, 동일 정보의 분산․관리時 정보 정합성 문제도 발생

- 실손보험의 경우 중복가입 확인을 위해 3개 기관의 정보시스템을 통합 조회*하고 있으나, 3개 기관의 시스템 부정합으로 조회가 누락되거나 오류 발생하는 사례 확인

* (예) A생보사가 甲의 중복가입 확인을 위해 생보협회에 접속하면, 손보협회, 보험개발원에 분산된 실손 정보까지 실시간 조회 가능

** 개발원 요청(3,355천건) → 생보 응답(3,351천건) : 차이 4.2천건(0.13%)

생보 요청(16,456천건) → 손보 응답(15,576천건) : 차이 880천건(5.35%)

ㅇ  다수 기관에 분산․중복하여 집중함에 따른 개인정보보호에 취약하고 체계적인 관리․감독도 곤란

신용정보법에 따른 정보집중․활용의 법적 리스크

ㅇ 생․손보협회는 신용정보집중기관으로서 ‘신용정보법’을 통해 집중범위․절차 및 정보보호장치 등이 단일하게 규율되나,

- 신용정보와 다른 보험정보의 특수성*이 고려되지 않아 정보 집중이 불완전하고 법적 리스크가 지속

* 보험금 지급 또는 보험사고 처리시 수익자․피해자의 정보제공․활용 동의를 취득하기 어려워 동의 없이 집중

- 또한, 보험정보가 신용정보인지 여부에 대하여 지속적으로 논란이 제기되고 있으며, 개인정보보호법 제정으로 논란이 더욱 부각될 것으로 예상

* 특히, 생보협회가 현재 집중하고 있는 질병․치료정보 등은 금융위 승인(02.12월) 범위에 포함되는지 논란이 될 수 있음

Ⅴ		보험정보 집중․활용 체계 개선방안

□ 중․장기적인 보험산업 발전을 위한 핵심 인프라 구축 차원에서 보험정보 집중체계를 근본적으로 개선 (보험업법 개정 필요)

ㅇ (집중 기관) 보험정보원(가칭) 중심의 정보 집중․활용 체계 정립

-  새로운 기관을 설립하기보다는 기존 보험개발원 기능을 전면 개편하여 보험정보 집중․활용 업무를 일원화

▪ 다만, 보험개발원이 확대되지 않도록 기능․조직을 조정

-  공공성을 갖춘 (가칭)보험정보협의회를 통해 보험정보원 운영의 중립성․신뢰성을 확보하고 공공기관적 성격을 부여

ㅇ (법적 근거) 보험업법에 의한 정보 처리․보호체계 정립

-  보험정보를 신용정보로 취급함으로써 발생하는 보험정보 집중․활용의 비효율성 문제 해소

□ 법개정 및 보험개발원 기능 개편에 걸리는 시간을 감안하여 단기적 접근방안도 병행 추진

ㅇ  현행 보험업법 체계 내에서 보험개발원으로 통합하여 집중

- 보험개발원의 지배구조와 업무절차를 대폭 개편*하여 정보 집중․활용의 공공성․중립성을 확보

* 보험업감독규정 개정 필요, 정관을 개정하여 자체적으로 개편 유도

ㅇ  생․손보험협회는 생․손보사 협약을 개정하여 신용정보만을 집중하도록 유도 (기존 정보는 개발원으로 이관)

Ⅵ		향후 추진계획

□ 생․손보회사간 협약을 개정토록 하고, 생․손보협회의 집중 정보의 범위를 조정* : '13.1～2월중

* 신용정보, 계약정보, 보험금지급정보 → 신용정보

ㅇ 필요시, 생․손보협회의 집중정보 범위 축소안 금융위 의결

□ 보험업감독규정 개정안* 규정변경예고 : '13.1월

* 보험정보 제공 절차, 정보보호 및 자기정보통제권 및 실손의료보험 계약체결시 협회로 계약 정보를 제공토록 하는 규정 등 개정 필요

□ 보험개발원 이사회 및 사원총회時 보험개발원을 보험정보원으로 자율변경*토록 유도 : '13.3～4월

* 보험개발원 정관 개정 (명칭 변경 및 보험정보협의회 설치 등)

ㅇ 보험정보협의회 설치․운영

ㅇ 보험협회에 旣집적된 보험정보를 보험개발원으로 이관

□ 보험업법 개정안에 ‘보험정보 집중 추진방안’ 반영(실손 심사위탁 근거 포함) : '13년도 1/4분기중

보험업법 (제11장을 중심으로)

[시행 2012.7.22] [법률 제10866호, 2011.7.21, 타법개정]

금융위원회(보험과), 02-2156-9832

제11장 보험 관계 단체 등  <개정 2010.7.23>

제1절 보험협회 등  <개정 2010.7.23.>

제175조(보험협회)

① 보험회사는 상호 간의 업무질서를 유지하고 보험업의 발전에 기여하기 위하여 보험협회를 설립할 수 있다.

② 보험협회는 법인으로 한다.

③ 보험협회는 정관으로 정하는 바에 따라 다음 각 호의 업무를 한다.

1. 보험회사 간의 건전한 업무질서의 유지

1의2. 제85조의3제2항에 따른 보험회사 등이 지켜야 할 규약의 제정·개정

2. 보험상품의 비교·공시 업무

3. 정부로부터 위탁받은 업무

4. 제1호·제1호의2 및 제2호의 업무에 부수하는 업무

5. 그 밖에 대통령령으로 정하는 업무

[전문개정 2010.7.23]

제176조(보험요율 산출기관)

① 보험회사는 보험금의 지급에 충당되는 보험료(이하 "순보험료"라 한다)를 결정하기 위한 요율(이하 "순보험요율"이라 한다)을 공정하고 합리적으로 산출하고 보험과 관련된 정보를 효율적으로 관리·이용하기 위하여 금융위원회의 인가를 받아 보험요율 산출기관을 설립할 수 있다.

② 보험요율 산출기관은 법인으로 한다.

③ 보험요율 산출기관은 정관으로 정하는 바에 따라 다음 각 호의 업무를 한다.

1. 순보험요율의 산출·검증 및 제공

2. 보험 관련 정보의 수집·제공 및 통계의 작성

3. 보험에 대한 조사·연구

4. 설립 목적의 범위에서 정부기관, 보험회사, 그 밖의 보험 관계 단체로부터 위탁받은 업무

5. 제1호부터 제3호까지의 업무에 딸린 업무

6. 그 밖에 대통령령으로 정하는 업무

④ 보험요율 산출기관은 보험회사가 적용할 수 있는 순보험요율을 산출하여 금융위원회에 신고할 수 있다.

⑤ 보험요율 산출기관은 순보험요율 산출 등 이 법에서 정하는 업무 수행을 위하여 보험 관련 통계를 체계적으로 통합·집적(集積)하여야 하며 필요한 경우 보험회사에 자료의 제출을 요청할 수 있다. 이 경우 보험회사는 이에 따라야 한다.

⑥ 보험회사가 제4항에 따라 보험요율 산출기관이 신고한 순보험요율을 적용하는 경우에는 순보험료에 대하여 제127조제2항에 따른 변경신고를 한 것으로 본다.

⑦ 보험회사는 이 법에 따라 금융위원회에 제출하는 기초서류를 보험요율 산출기관으로 하여금 확인하게 할 수 있다.

⑧ 보험요율 산출기관은 그 업무와 관련하여 정관으로 정하는 바에 따라 보험회사로부터 수수료를 받을 수 있다.

⑨ 보험요율 산출기관은 보험계약자의 권익을 보호하기 위하여 필요하다고 인정되는 경우에는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자료를 공표할 수 있다.

1. 순보험요율 산출에 관한 자료

2. 보험 관련 각종 조사·연구 및 통계자료

⑩ 보험요율 산출기관은 순보험요율을 산출하기 위하여 필요한 경우에는 교통법규 위반에 관한 개인정보를 보유하고 있는 기관의 장으로부터 그 정보를 제공받아 보험회사가 보험계약자에게 적용할 순보험료의 산출에 이용하게 할 수 있다.

⑪ 보험요율 산출기관은 순보험요율을 산출하기 위하여 필요하면 질병에 관한 통계를 보유하고 있는 기관의 장으로부터 그 질병에 관한 통계를 제공받아 보험회사로 하여금 보험계약자에게 적용할 순보험료의 산출에 이용하게 할 수 있다.

⑫ 보험요율 산출기관은 이 법 또는 다른 법률에 따라 제공받아 보유하는 개인정보를 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 외에는 타인에게 제공할 수 없다.

1. 보험회사의 순보험료 산출에 필요한 경우

2. 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제33조 각 호에서 정하는 사유에 따른 경우

3. 정부로부터 위탁받은 업무를 하기 위하여 필요한 경우

4. 이 법에서 정하고 있는 보험요율 산출기관의 업무를 하기 위하여 필요한 경우로서 대통령령으로 정하는 경우

⑬ 보험요율 산출기관이 제10항에 따라 제공받는 개인정보와 제11항에 따라 제공받는 질병에 관한 통계 이용의 범위·절차 및 방법 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

⑭ 보험요율 산출기관이 제12항에 따라 개인정보를 제공하는 절차·방법 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

[전문개정 2010.7.23]

제177조(개인정보이용자의 의무)

제176조제10항에 따라 제공받은 교통법규 위반에 관한 개인정보와 그 밖에 보험계약과 관련하여 보험계약자 등으로부터 제공받은 질병에 관한 개인정보를 이용하여 순보험료의 산출 또는 적용 업무에 종사하거나 종사하였던 자는 그 업무상 알게 된 개인정보를 누설하거나 타인에게 이용하도록 제공하는 등 부당한 목적을 위하여 사용하여서는 아니 된다.

[전문개정 2010.7.23]

제178조(그 밖의 보험 관계 단체)

① 보험설계사, 보험대리점, 보험중개사, 보험계리사, 손해사정사, 그 밖에 보험 관계 업무에 종사하는 자는 공익이나 보험계약자 및 피보험자 등을 보호하고 모집질서를 유지하기 위하여 각각 단체를 설립할 수 있다.

② 제1항에 따른 보험 관계 단체는 법인으로 한다.

③ 제1항에 따른 보험 관계 단체는 정관으로 정하는 바에 따라 다음 각 호의 업무를 한다.

1. 회원 간의 건전한 업무질서 유지

2. 회원에 대한 연수·교육 업무

3. 정부·금융감독원 또는 보험협회로부터 위탁받은 업무

4. 제1호 및 제2호에 딸린 업무

5. 그 밖에 대통령령으로 정하는 업무

[전문개정 2010.7.23]

제179조(감독)

보험협회, 보험요율 산출기관 및 제178조에 따른 보험 관계 단체에 관하여는 제131조제1항·제133조·제134조 및 제135조를 준용한다.

[전문개정 2010.7.23]

제180조(「민법」의 준용)

보험협회, 보험요율 산출기관 및 제178조에 따른 보험 관계 단체에 관하여는 이 법 또는 이 법에 따른 명령에 특별한 규정이 없으면 「민법」 중 사단법인에 관한 규정을 준용한다.

[전문개정 2010.7.23]