진료심사평가위원회 심의사례 공개 (9항목 총 233사례)

연 번	제 목	페이지
1	위(stomach) 내시경적 점막하 박리 절제술(Endoscopic Submucosal Dissection; ESD)을 시도하였으나 성공하지 못하여 다음날 다시 시행한 경우 시술의 급여인정여부 및 수가산정방법	1
2	위(stomach) 내시경적 점막하 박리절제술(ESD) 시술 후 발생한 유문부 협착에 대해 풍선확장법(자764나)시 2~3개/일 사용한 풍선카테터 인정여부	3
3	진료내역 참조, Hybrid NOTES(Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) 시행 후 산정한 수술료 및 재료대 등 인정여부 (2사례)	4
4	확장성 심근병증, 심부전 등 상병에 실시한 심율동 전환 제세동기 거치술(경정맥)-삽입술 및 재료대 요양급여 인정여부	7
5	심방세동 및 완전방실차단으로 심박기거치술 시행 후 심부전에 실시한 심장재동기화치료 및 재료대 요양급여 인정여부	8
6	동일 날 기존 pacemaker generator 및 lead 제거 후 새로운 generator 및 lead 삽입시 수가산정방법	10
7	심부전이 동반된 투석중인 만성신부전 상병에 투여한 알부민주 인정여부	11
8	흉막삼출액이 동반된 혈액투석중인 만성신부전 상병에 투여한 알부민주 인정여부	12
9	조혈모세포이식 요양급여대상 인정여부(224사례)	14

요양급여비용 사후 심사 건

1. 위(stomach) 내시경적 점막하 박리 절제술(Endoscopic Submucosal Dissection; ESD)을

시도하였으나 성공하지 못하여 다음날 다시 시행한 경우 시술의 급여인정여부 및

수가산정방법

■ 청구내역

○ 상병명 : 위의 양성 신생물, 출혈이 있는 급성 위궤양

○ 주요청구내역

자765나(Q7652) 내시경적 상부 소화관 종양 수술-점막절제술 및 점막하종양절제술   1*1

자765다(QZ933) 내시경적 상부 소화관 종양 수술-점막하 박리 절제술   0.5*1

※ DUAL KNIFE  1개, IT KNIFE  1개

■ 진료내역

1) 위 내시경결과지 및 조직검사 결과 (ESD 시술 1개월 전 시행)

내시경 : R/O adenoma, gastric SMT

조직검사: 1. Stomach, lower body, lesser curvature, endoscopic biopsy

- High-grade dysplastic glands

2) 첫날 ESD

○ ESD of known high grade adenoma on LC of LB

marking 후 HA mix fluid injection → incision and dissection by dual knife

→ 시술도중 distal marking에 bleeding 심하여 clip *1

환자 협조되지 않고 심하게 움직여 시술 중단함.

→ 내일 다시 ESD 진행하기로 함.

※ 조직검사 시행하지 않음

3) 둘째 날 ESD

○ ESD of known high grade adenoma on LC of LB (4×3 cm sized);

lifting with HA mix fluid → dissection by IT-s knife → enblock resection by IT-2 (#Bx)

→ 시술 후 acute bleeding 있어 coagrasper, gold probe와 clip 이용하여 지혈함.

IMP) successful ESD of known high grade adenoma on LC of LB

○ 조직검사

[Gross Findings]

Specimen is a resected gastric tissue, measuring 3.0× 2.5 cm

Entire sections. (block 1A, B)

[Diagnosis]

Stomach, low body, lesser curvature, endoscopic submucosal dissection;

- status of post-biopsy

- Adenocarcinoma, well differentiated:

1) tumor size: about 1.2cm

2) focal extension to muscularis mucosae

3) vascular tumor emboli: not present

4) perneural invasion: not present

5) focal involvement of the one lateral resection margin

6) no involvement of deep resection margin

■ 심의내용

- 동 건은 high-grade dysplasia(adenoma) 병리조직 진단 하에 lower body lesser curvature 부위의 병변에 대하여 첫 날 내시경적 점막하 박리 절제술(ESD)을 시도하였으나 성공하지 못하여 둘째 날 다시 ESD를 시행한 후 첫 날 내시경적 점막절제술(자765나) 소정점수 100%와 knife 1개, 둘째 날 ESD(자765다) 소정점수 50% 와 knife 1개를 청구하였음.

- 첫 날 내시경적 점막하 박리 절제술 도중 심한 출혈과 환자의 움직임으로 인해 시술을 중단한 바, 이에 대한 수기료는 처치 및 수술료에 대한 요양급여비용 산정지침(9) 「수술은 개시하였으나 부득이한 사유로 그 수술을 중단해야할 경우에는 수술의 중단까지와 시술상태가 가장 비슷한 항목의 수술료를 산정함」에 의거, 시술상태가 가장 비슷한 내시경적 상부 소화관 출혈 지혈법(자762) 소정점수 100%로 인정하며, 이때 사용한 1개 knife는 인정함.

둘째 날 내시경적 점막하 박리 절제술은 절제된 조직이 3cm 이상으로 급여 인정하되, 「동일 상병에 대한 15일 이내 재시술시는 소정 수술료의 50%를 산정」토록 정하고 있는바(고시 제2007-77호), 수기료는 내시경적 점막하 박리 절제술(자765다) 소정점수의 50%로 인정하며 사용한 1개의 knife는 인정함.

■ 참고

○ 내시경적 점막하 박리절제술(ESD)의 인정기준(고시 제 2012-39호, '12.4.1 시행)

○ 15일 이내 재수술시 기간 산정 (고시 제2007-77호, ‘07.8.30 시행)

○ 내시경적 점막하 박리 절제술(ESD) 관련 수가 산정 및 청구 방법 질의 응답 (행정해석. 보험급여과-3057, 2011.10.28)

○ 건강보험 행위 급여 ․ 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료  [산정지침]

[2013.3.25. 진료심사평가위원회]

2. 위(stomach) 내시경적 점막하 박리절제술(ESD) 시술 후 발생한 유문부 협착에 대해

풍선확장법(자764나)시 2~3개/일 사용한 풍선카테터 인정여부

■ 청구내역

○ 상병명 : 조기 유문의 악성 신생물

○ 주요청구내역

자764나 내시경적 상부 소화관 확장술-풍선확장법   100%(첫 날) + 50%(둘째 날)

※ CRE WIREGUIDED BALLOON CATHETER 5개 (첫 날: 3개 사용, 둘째 날: 2개 사용)

METRO TRACER GUIDE WIRE (J6061042)  1*2 (첫 날, 둘째 날 각각 사용)

■ 진료내역

현병력) 조기위암(EGC Ⅱa,T1aN0Mx) 내시경적 점막하 박리 절제술 후 복부 불편감 지속되어 시행한 상부소화관내시경 상 Benign Gastric Ulcer d/t previous ESD with antral narrowing으로 약 2주전 입원하여 ballooning 시행함.

이후 soft blend diet까지 식이진행 후 퇴원하였으나, 이후에도 더부룩한 증상이 반복되었으며 내원 전일부터는 음식이 내려가지 않는 소견으로 외래 후 ballooning 위해 입원함.

Imp) luminal narrowing d/t previous ESD

■ 심의내용

- 동 건은 입원 50일전 내시경적 점막하 박리절제술(ESD) 후 발생한 유문부 협착(antral stricture)에 대한 치료로써 풍선카테터(CRE balloon catheter)를 첫 날 3개(13.5~20mm), 둘째 날 2개(18~20mm)를 사용하여 내시경적 풍선확장술을 시행하고 풍선카테터 5개와 가이드와이어 2개를 청구하였음.

- 풍선확장술은 통상 1~2주 간격으로 2~3회(session) 시행하는 바, 1회(session) 시술시 풍선카테터의 직경 크기(diameter size)를 달리하여 1~3번에 걸쳐 단계적으로 확장을 시도하고, 매 회(session) 시술시 마다 점차 카테터 크기를 크게 하여 협착 부위를 넓혀 주되, end point는 15~18mm로 하며 20mm 이상은 천공의 위험이 있음. 다만, 시술 간격 및 카테터 크기는 환자 상태나 병변 부위 등에 따라 달라질 수 있음.

- 동 건의 내시경적 풍선확장술(자764나)시 사용한 풍선카테터의 개수는 해당 수기료 ‘주’사항에서 ‘풍선 카테터 1개를 별도 산정’토록 명시하고 있는 바, 풍선확장술을 시행하고 청구한 풍선카테터는  1일 1개만 인정하며 별도 산정한 가이드와이어는 인정하지 아니함.

■ 참고

○ 건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수

○ Feldman: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed

○ NICE guidance INTERVENTIONAL PROCEDURES PROGRAMME (Date prepared: 2010.3월)

○ Rakesh Kochhar and Suman Kochhar. Endoscopic balloon dilation for benign gastric outlet obstruction in adults  World J Gastrointest Endosc. 2010 January 16; 2(1): 29–35

[2013.3.25. 진료심사평가위원회]

3. 진료내역 참조, Hybrid NOTES(Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery)

시행 후 산정한 수술료 및 재료대 등 인정여부

■ 청구내역 및 수술기록지

1) A 사례(남/66세)

【 청구내역 】

○ 상병명 : 상세불명의 위의 악성 신생물

○ 주요청구내역

자765다(QZ933) 내시경적 상부소화관 종양수술-점막하 박리 절제술 1*1

자259라(2) 위아전절제술-설상절제-림프절 청소를 포함하지 않는 것[외과전문의]  1*1

※ SCLEROTHERAPY NEEDLE  1개, DUAL KNIFE  1개, INSULATED SAPPHIRE TIP WITH TRIANLE 1개, XCEL BLADELESS TROCAR  5개, 복강경하 수술시 치료재료 비용, ENDO GIA ROTICULATOR  2개, ENDO GIA UNIVERSAL 1개, HEMO-LOK CLIP 6개

【 수술기록지 】

1) ESD Standard(S) - 내과

○ Pre ESD diagnosis: EGC

○ Gross type of lesion: Ⅱa

○ Intra operative diagnosis : EGC

○ Findings & procedure :

수술방 Supine position에서 laparoscopic prep 후, 내시경 삽입 후 관찰함.

저부 대만, 후벽측으로 비교적 경계가 분명한 약 1.2*1.5cm 정도 크기의 EGC Ⅱa 병소 관찰됨.

indigocyanine green으로 병소의 4방향에 각각 점막하 주입후 복강경 시야에서 sentinel node    positivity 관찰한 결과, stain 되는 부위 전혀 없음. 병소의 후벽측과 근위부, 전벽측으로 dual knife를 이용하여 병소주위로 3곳 정도 precut 시행하고 IT knife를 이용하여 ESD technique으로 점막하 박리를 시행함. 어느 정도 박리를 하여 근층을 확인 후 wall puncture 후 방향에 따라 dual or IT 절개도를 이용하여 near total, circumferential full thickness resection 시행하여 근위부 일부 조직 남긴 상태에서 laparoscopic stapling 후 조직 회수 함. 내시경으로 내강의 절제면 확인하여 출혈 및 봉합여부 확인 후 종료함.

2) 외과 수술기록지

Pre-operative Dx : Stomach cancer

Post-operative Dx: Stomach cnacer

Name of Operation: Hybrid NOTES, Lap- wedge resection of stomach

Anesthesia : GA

[Operative findings & Operative procedures]

T : Stomach fundus  PW에 약 1×1cm palpable mass

serosa involve(-), adjacent organ invasion(-)

→ Wedge resection by EMR and laparoscopy

2) B 사례(남/75세)

【 청구내역 】

○ 상병명 : 위의 악성 신생물

○ 주요청구내역

자765다(QZ933) 내시경적 상부소화관 종양수술-점막하 박리 절제술 1*1

자259라(2) 위아전절제술-설상절제-림프절 청소를 포함하지 않는 것[외과전문의] 1*0.5

※ FLEX KNIFE 1개, INSULATED SAPPHIRE TIP WITH TRIANLE 1개, VERSASTEP TROCAR  2개, SEPERATOR ACESS SYSTEM TROCAR 1개, GELPORT SEPARATOR BALLOON SYSTEM 1개, 복강경하 수술시 치료재료 비용, ENDOCLIP 8개, LAP BAG 1개, ENDO GIA ROTICULATOR 2개,ENDO GIA UNIVERSAL 1개

【 수술기록지 】

1) ESD Standard(S) - 내과

○ 진단명: Neoplasm of uncertain or unknown behavior of stomach

○ Findings

Endoscopic full thickness of gastric wall resection was planned under the laparoscopic guidance on 30 Oct, 2012.

Polypoid fixed submucosal tumor measuring upto 4cm was located at the anterior wall portion of lower body.

○ Therapeutic Procedure

Endoscopic full thickness resection was performed after endoscopic circumferential incision.

Circumferential incision was made as close as possible to the tumor in order to avoid gastric deformity. Transmural perforation was made using flex knife and then circumferential full thickness resection was followed using IT knife under laparoscopic guidance. Half of transmural incision was made by endoscopic full thickness resection (endoscopist's role) and other half was made by laparoscopic resection (surgeon's role).

2) 외과 수술기록지

Pre-operative Dx : gastric SMT

Post-operative Dx: gastric SMT

Name of Operation: Hybric OP(Endoscopic and laparoscopic wedge resection)

Anesthesia : GA

[Operative findings]

1. Stomach: anterior wall, lesser curvature, of lower body - 4× 4cm SMT(mainly ednophytic)

2. LN : not swollen

[Operative procedures]

○ A-1 Laparoscopic approach before endoscopic procedure

1. 4 trocar insertion

2. liver retraction by percutaneous Nylone loop fixed at right diaphragmatic crus

3. clearing of omentum around tumor(located lower body of anterior wall)

○ B. Endoscopic (endoluminal) approach and procedure

1. insertion of gastrocope

2. Incison of gastric mucosa around tumor → partial full thickness layer incision by IT knife with assistance of laparosocpic view and guide.

○ A-2. Laparoscopic procedure after endoscopic procedure

1. Identification of full thickenss incison line and mucosal resection line made by endoluminal procedure

2. Resection of full thickness gastric wall around tumor by Harmonic scalpel (partial of wedge resection of stomach)

3. closure of defect of gastric wall by Endo-GIA staplers(×3)

4. Resected specimen was put into Endo-pouch, and removed out of body(abdomen) within pouch via extended trocar incision.

5. Operative(trocar) wounds were closed without insertion of a drain.

■ 심의내용

- 위(stomach)의 동일한 병변(A 사례: 조기위암, B 사례: 위장관기질종양)에 대해 내과와 외과에서 협력하여 내과에서는 endoscopic circumferential full thickness resection, 외과에서는 복강경하 쐐기절제술(laparoscopic wedge resection) 등을 시행한 후 내시경적 상부소화관 점막하 박리 절제술[자765다× 100%]과 설상절제술[자259라(2)× 50% 또는 100%] 및 관련 치료재료비용을 청구한 사례임.

- Hybrid NOTES(natural orifice transluminal endoscopic surgery)는 내과의 소화기내시경적 절제술과 외과의 복강경 시술을 병행하여 조기 암종을 최소 침습적인 방법으로 치료하는 새로운 융합시술로 최근 연구가 진행되고 있기는 하지만 안전성 ․ 유효성이 평가되지 아니한 의료기술인 바, 요양급여로 인정하지 아니함.

■ 참고

○ 의료법 제53조(신의료기술의 평가)

○ 신의료기술평가에 관한 규칙 [(타)타법개정 2012.8.31 보건복지부령 제157호]

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조(신의료기술등의 요양급여 결정신청)

○ 건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편제1부 행위 급여 일반원칙

○ 대한위암학회, 위암과 위장관질환, 2011년

○ 대한소화기내시경학회 ESD 연구회, 소화관종양내시경치료술의 실제 2009년

○ NCCN gideline 2013년

[2013.3.25. 진료심사평가위원회]

4. 확장성 심근병증, 심부전 등 상병에 실시한 심율동 전환 제세동기 거치술(경정맥)-삽입술 및

재료대 요양급여 인정여부

■ 청구내역 (남/48세)

○ 상병: 상세불명의 심부전, 심실세동, 확장성 심근병증, 기타 명시된 뇌혈관질환, 수면 개시 및 유지장애,

달리 분류된 기타 만성 질환에서의 빈혈, 기타 명시된 응고결함

○ 주요 청구내역

자200-2가 심율동 전환 제세동기 거치술(경정맥)-삽입술 (O0211) 1*1

PROTECTA XT-DR 전규격 (G8302303)1*1

CAPSURE  LEAD 전규격  (G8101003)1*1

■ 심의내용

- 동 건(남/48세)은 7년전 10.11. 심실성빈맥으로 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD:Transvenous Implantation Cardiovertor Difibrillator, single-chamber)을 삽입하였고, 확장성심근병증으로 인한 심부전 악화로 외래에서 약제투여 해오던 중 호흡곤란과 심실기능 저하로 심장재동기화치료(CRT-D:Cardiac resynchronization with defibrillaor)를 실시하려 하였으나 실패하였음. 1도 방실차단으로 연장된 PR 간격에 따른 AV 비동기화가 예상되어 차선책으로 Dual-chamber generator로 변경 후 자200-2가.심율동 전환 제세동기 거치술(경정맥)-삽입술을 청구하였음.

- 제출된 진료기록 및 심전도 등 관련자료 검토 결과, LV function 저하 등으로 심장재동기화치료(CRT-D:Cardiac resynchronization with defibrillaor)를 실시하려 하였으나 실패 후 1도방실차단을 교정하기 위해  Dual chamber generator로 교체하였다고 하나, 동 환자의 경우 1도 방실차단으로 연장된 PR 간격에 따른 비동기화로 심박동기 증후군 개선을 위한 dual chamber ICD의 교체는 의학적 타당성이 부족하고, 오히려 심실의 심장박동조율이 증가하여 심부전을 악화시킬 수도 있음. 또한 심방세동으로 인한 부적절한 shock의 예방을 위해 dual chamber로 upgrade 할 수는 있으나 이를 뒷받침 할 만한 객관적인 자료가 없음. 따라서 동 건에 시행한 자200-2가.심율동 전환 제세동기 거치술(경정맥)-삽입술 및 재료대는 인정하지 아니함.

■ 참고

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료

○ 심율동 전환 제세동기(ICD) 거치술[경정맥]의 인정기준(보건복지부 고시 제2008-31호, 2008.4.29.)

○ 심장재동기화치료(CRT, Cardiac Resynchronization Therapy)의 인정기준 (고시 제2008-31호, 2008.4.29.)

○ 심박기 거치술 인정기준 (고시 제 2011-87호, 2011.8.5.)

○ ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities.

○ 2011 ACCF/AHA Guideline for the Diagnosis and Treatment of Hypertrophic Cardiomyopathy A Report of the American College of Cardiology Foundation

[2013.04.01 진료심사평가위회]

5. 심방세동 및 완전방실차단으로 심박기거치술 시행 후 심부전에 실시한 심장재동기화치료 및

재료대 요양급여 인정여부

■ 청구내역 (남/47세)

○ 상병: 심방세동, 수축성(울혈성) 심부전, 순수 고글리세라이드혈증

○ 주요 청구내역

자200나(1)가1) 경정맥 체내용 심박기 거치술-심박기거치술(심방 또는 심실 전극을 삽입하는 경우) (O0203) 1*1

QUICKSITE 전규격 (G8207021) 1*1

ANTHEM CRT-P RF 전규격 (G8103121)1*1

■ 심의내용

- 동 건(남/47세)은 완전방실차단으로 4년 전 심박동기삽입 후 경과 관찰 중 약물치료에도 지속되는 심부전 및 심방세동 관찰되어 금년 2월 심방세동에 대하여 전극도자절제술을 시행한 후 대부분 정상 동리듬을 보이는 상태였고, 금년 3월부터 가슴이 당기는 느낌과 조이는 듯한 통증 계속 발생하고 호흡곤란 호소하여 심장재동기화치료(CRT-P:Cardiac resynchronization with pacemaker)를 시행하고 자200나(1)가1)경정맥 체내용 심박기 거치술-심박기거치술(심방 또는 심살 전극을 삽입하는 경우)과 재료대를 청구하였음.

- 제출된 진료기록 및 시술기록지, 심초음파, 약물 투여 내역 등 관련자료 검토 결과, 현행 심장재동기화치료 (CRT, Cardiac Resynchronization Therapy)의 인정기준(고시 제2008-31호,‘08.5.1.시행)에 명시된 QRS 간격 ≥ 120ms이 확인되어야하나, 현재 완전방실차단으로인한 Pacemaker dependent로 자신의 QRS 간격의 연장을 확인할 수 없음. 이에 관련문헌 및 학회의견 등을 검토한 결과

「ACCF/AHA/HRS(2012) practice Guidelines에 의하면 "paced QRS >40%인 경우 Class Ⅱa"로 CRT 범주」에 해당하고, 금년2월 심방세동에 대하여 전극도자절제술을 시행하였고 그 이후 비지속성 심방세동이 있었으나 심장재동기화치료(CRT-P:Cardiac resynchronization with pacemaker) 시술전 대부분 동율동을 유지하고 있었음. 심방세동이 아주 드물게 발생하고, 현재 Pacemaker dependent로 판단되는바 동 건의 자200나(1)가1)경정맥 체내용 심박기 거치술-심박기거치술(심방 또는 심살 전극을 삽입하는경우) 및 재료대는 인정키로 함.

■ 참고

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료

○ 심장재동기화치료(CRT, Cardiac Resynchronization Therapy)의 인정기준 (고시 제2008-31호,2008.4.29.)

○ Bonow: Braunwald's Heart Disease - A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed. Chapter 21.29(2011년)

○ Goldman: Goldman's Cecil Medicine, 24th ed. Chapter 58 (2011)

○ 2009 ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults 4. Therapy          4.3.1. Patients With Reduced Left Ventricular Ejection Fraction

○ 2008 ACC/AHA/HRS Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalitie 2.4.1.

Cardiac Resynchronization Therapy

○ 2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update of the 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac          Rhythm Abnormalities

○ 2010 Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure

4. Cardiac resynchronization therapy with pacemaker/

defibrillator function in patients with heart failure and permanent atrial fibrillation

○ 2012 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

9.2 Cardiac resynchronization therapy

○ Aetna Policy:BiventricularPacing(CRT)/Combination Resynchronization-Defibrillation Devices for Congestive

Heart Failure (Last Review: 03/27/2012)

[2013.04.01 진료심사평가위원회]

6. 동일 날 기존 pacemaker generator 및 lead 제거 후 새로운 generator 및 lead 삽입시

수가산정방법

■ 청구내역 (남/62세)

○ 상병: 완전방실차단, 심박조율기의 조정 및 관리를 위하여 보건서비스와 접하고 있는 사람

○ 주요 청구내역

자200나(1)가2) 경정맥 체내용 심박기 거치술-심박기거치술(심방 및 심실 전극을 삽입하는 경우) (O0204) 1*1

자200나(1)라3) 경정맥 체내용 심박기 거치술-제거술(심방 및 심실전극) (O0210)1*1

ADVISA DR MRI 전규격 (G8205403) 1*1

CAPSUREFIX MRI LEAD 전규격 (G8101203)2*1

■ 심의내용

- 동 건(남/62세)은 완전방실차단으로 23년전 심박동기삽입을 했고 11년전 심방조동에 대해 부정맥고주파절제술을 시행한 병력이 있으며 외래 경과 관찰 중 battery 수명이 다되어 금년10월 generator(MRI free) 교환하기 위해 기존의 pacemaker generator 및 lead제거 후 동일 날 새로운 generator 및lead를 삽입하고 자200나(1)가2) 경정맥 체내용 심박기 거치술-심박기거치술(심방 및 심실 전극을 삽입하는 경우)100%와 자200나(1)라3) 경정맥 체내용 심박기 거치술-제거술(심방 및 심실전극)100%를 청구하였음

- 제출된 진료기록 등 관련자료 검토 결과, V-lead 기능부전 및 심장의 사르코이도시스로 pacemaker generator 및 lead를 제거하고 같은 날 새로운 lead 삽입 후 기존 시술부위(poket)에 새로운 generator를 삽입한 건으로 재삽입의 경우 섬유화된 조직박리로 인한 기술적 어려움과 감염의 위험성에 대한 대비등 시간과 노력을 고려하여 경정맥 체내용 심박기 거치술-심박기거치술(심방 및 심실 전극을 삽입하는 경우)*100%와 경정맥 체내용심박기 거치술-제거술(심방 및 심실전극)*50%로 사례 인정토록함.

■ 참고

○ 심박기 거치술 후 전극만 교체시 수가산정방법 (고시 제2011-59호, 2011.05.31.)

○ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(고시 제 2012-153호, 2011.11.27.)

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료

[2013.04.01 진료심사평가위원회]

7. 심부전이 동반된 투석중인 만성신부전 상병에 투여한 알부민주 인정여부

■ 청구내역(여/64세)

○ 상병명: 만성 신장질환, 승모판,대동맥판 및 삼천판의 병합성 장애, 상세불명의 협심증 등

○ 주요 청구내역

[주사료]  에스케이알부민20%주 100ml(사람혈청알부민)/B (serum albumin, human)  1 x 1 x 20

■ 심의내용

- 알부민주 인정기준(보건복지부고시 제2011-163호, 2012.1.1시행)에 의하면 heart failure, pulmonary

edema, severe anemia, chronic renal insufficiency에서의 알부민주 투여는 금기(contraindication)로  되어있음.

또한, 관련문헌에 의하면 알부민주는 acute condition에서는 투여될 수 있으나, Hemodialysis, Intradialytic blood pressure support, Hypotension in hemodialysis에서의 투여는 부적절하다고 되어 있고, 식약청 주의사항에서 투여 후의 목표 혈청 알부민 농도는 급성의 경우 3.0g/dL 이상, 만성의 경우 2.5g/dL 이상으로 하고, 3일간 투여효과를 관찰하면서 알부민 사용의 지속 여부를 판단하여 불필요한 투여를 계속하지 않도록 명시되어 있음.

- 동 건(여/64세)은 심부전(EF 20%)이 동반된 투석을 받고 있는 만성신부전 환자(알부민 수치:3.0 이하)에게 77일 입원기간 중 알부민주를 총 20병 투여한 사례로, 알부민주 투여의 의학적 타당성 및 인정여부에 대해 논의한 결과,

해당 요양기관에서 전신부종, 호흡곤란 및 혈액투석 시 혈압이 떨어져 알부민주를 투여하였다고 하나 제출된 진료내역 검토결과, 전신부종 관련 섭취량, 배설량에 대한 기록이 없고 호흡곤란 증상도 없다고 기재되어 있으며, 혈액투석 시 수축기 혈압은 110~135mmHg 정도로 유지되어 저혈압 소견 역시 확인되지 않음.

또한, 알부민주 인정기준 및 관련문헌에 의하면 heart failure, chronic renal insufficiency에서의 투여는 금기로 되어있고,  Hemodialysis, Intradialytic blood pressure support, Hypotension in hemodialysis에서의 알부민주 투여는 적절하지 않다고 명시되어 있음.

따라서, 알부민주 투여의 의학적 타당성에 대한 객관적 사유 및 근거 부족으로 동 건의 알부민주 사용은 기 심사대로 불인정키로 함.

■ 참고

○ 알부민주 식품의약품안전처장 허가사항

○ Albumin 주사제(보건복지부 고시 제2011-163호, 2012.1.1. 시행)

○ Comprehensive Clinical Nephrology, 3rd ed. Section 14. Chronic Kidney Disease and the Uremic Syndrome

○ Developed for Scotland by the National Plasma Product Advisory Group(NHS Scotland): Clinical Guidelines for Human Albumin Use

○ KDOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients. 2005.

○ Giancarlo Liumbruno et al, Recommendations for the Use of Albumin and Immunoglobulins, Blood Transfus. 2009 July; 7(3):216~234.

○ UHC Guidelines for the Use of Albumin, Nonprotein Colloid, and Crystalloid solutions, May 2000.

○ Guidelines for the Use of Albumin in British Columbia: October 2007.

[2013.4.22. 진료심사평가위원회]

8. 흉막삼출액이 동반된 혈액투석중인 만성신부전 상병에 투여한 알부민주 인정여부

■ 청구내역(여/82세)

○ 상병명: 만성 신장질환, 달리 분류된 병태에서의 흉막삼출액,

상세불명의 다발성 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병 등

○ 주요 청구내역

[주사료]  녹십자-알부민주20% 100ml(사람혈청알부민)/B (serum albumin, human)  1 x 1 x 14

■ 심의내용

- 알부민주 인정기준(보건복지부고시 제2011-163호, 2012.1.1 시행)에 의하면 heart failure, pulmonary edema, severe anemia, chronic renal insufficiency에서의 알부민주 투여는 금기(contraindication)로 되어있음.

또한, 관련문헌에 의하면 알부민주는 acute condition에서는 투여될 수 있으나, Hemodialysis, Intradialytic blood pressure support, Hypotension in hemodialysis에서의 투여는 부적절하다고 되어 있고, 식약청 주의사항에서 투여 후의 목표 혈청 알부민 농도는 급성의 경우 3.0g/dL 이상, 만성의 경우 2.5g/dL 이상으로 하고, 3일간 투여효과를 관찰하면서 알부민 사용의 지속 여부를 판단하여 불필요한 투여를 계속하지 않도록 명시되어 있음.

- 동 건(여/82세)은 2011년 5월부터 급성신부전, 신증후군 상병으로 혈액투석을 해오던 환자로, 2011년 10월에는 흉막삼출액이 혈액투석으로 조절되지 않아 Percutaneous catheter drainage를 시행하였고, 그 후 단백뇨․ 저알부민혈증으로 인해 흉막삼출이 지속된다고 보고 Bilateral renal artery embolization을 시행한 바 있음.

그러나, 퇴원 이후 흉막삼출액의 증가가 심화되어 2012.8.14. 난치성 흉막삼출액이 동반된 혈액투석중인 만성 신부전 상병으로 재입원하였고 38일 입원기간 중 알부민주를 총 14병 투여한 사례로, 알부민주 투여의 의학적 타당성 및 인정여부에 대해 논의한 결과,

제출된 진료기록부에서 저알부민혈증은 확인되나 입원기간 중 알부민 수치가 평균 2.4 이상인 만성 저알부민혈증에 흉막삼출 조절을 위해 투석시마다 알부민을 투여하는 것은 의학적으로 적절하다고 보기 곤란하며,

알부민주 인정기준 및 관련문헌에 의하면 chronic renal insufficiency에서의 투여는 금기로 되어있고,  Hemodialysis, Intradialytic blood pressure support, Hypotension in hemodialysis에서의 알부민주 투여는 적절하지 않다고 명시되어 있음.

따라서, 알부민주 투여의 의학적 타당성에 대한 객관적 사유 및 근거가 부족하므로 동 건에 투여된 알부민주는 인정하지 아니함.

■ 참고

○ 알부민주 식품의약품안전처장 허가사항

○ Albumin 주사제(보건복지부 고시 제2011-163호, 2012.1.1. 시행)

○ Comprehensive Clinical Nephrology, 3rd ed. Section 14. Chronic Kidney Disease and the Uremic Syndrome

○ Brenner and Rector's The Kidney, 9th ed. Chapter 64. Hemodialysis

○ Developed for Scotland by the National Plasma Product Advisory Group(NHS Scotland)

: Clinical Guidelines for Human Albumin Use

○ KDOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients. 2005.

○ Giancarlo Liumbruno et al, Recommendations for the Use of Albumin and Immunoglobulins,

Blood Transfus. 2009 July; 7(3):216~234.

○ UHC Guidelines for the Use of Albumin, Nonprotein Colloid, and Crystalloid solutions, May 2000.

○ Guidelines for the Use of Albumin in British Columbia: October 2007.

[2013.4.22. 진료심사평가위원회]

요양급여대상 사전 승인 건

2013.3월 조혈모세포이식분과위원회 심의사례공개

조혈모세포이식은 조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준(보건복지부고시 제2008-150)에 따라 질병별 기준에 적합한 환자에게 요양급여대상여부를 통보해주는 조혈모세포이식 사전심의제도를 실시하고 있습니다.

이에 따라 조혈모세포이식의 요양급여대상여부에 대하여 심의한 결과 요양급여대상자로 선정되지 아니한 비승인 환자가 조혈모세포이식을 시행받기 위해 입원한 경우, 이식과 직접 관련된 진료기간(조혈모세포 주입 전 1주부터 주입 후 2주)의 요양급여비용(이식술료, 이식과 관련된 입원료[무균치료실료 포함], 시술 전·후 처치 등)에 대하여는 요양급여비용의 전액을 환자가 부담토록 하고, 그 외의 기간에 이루어지는 진료비(면역억제제 투여, 검사와 합병증 및 후유증 치료비 등)에 대하여는 요양급여로 인정하고 있습니다.

(보건복지부 고시 제2008-149호)

구분		계	동종	자가	제대혈	비고
총 접수건		224	102	120	2	-
처리결과	인정건	183	78	103	2	-
	불인정건	41	24	17	-	-
* 신청기관 : 30개 요양기관

구분	건수	결정사항	상병	결정내역
동종	총102건	인정: 78건	급성골수성백혈병: 29건	골수 검사 결과 아세포(blast)의 비율이 5%이하이고 말초혈액검사 결과 정상 범위인 완전 관해 된 때.
			급성림프모구백혈병: 18건	골수 검사 결과 아세포(blast)의 비율이 5% 이하이고 말초혈액검사 결과 정상 범위인 완전 관해 된 때. 다만, 15세 미만의 소아에서 1차 완전관해된 경우에는 다음 각 호의 1의 소견이 있는 고위험군에 한함. ㈀염색체 검사에서 다음 하나 또는 그 이상의 소견이 있음 ① t(9:22) 혹은 bcr/abl양성 ② t(4:11) ③ t(8:14) ④ t(2:8) ⑤ t(8:22) ⑥ t(8:21) ⑦ t(1:19) ⑧ 염색체수 44이하 ㈁ 1세미만 ㈂ 백혈구 수 100,000/㎕ 이상 ㈃ 관해 유도에 실패한 경우(28～35일째 골수내 아세포 5%이상) ㈄ biphenotype 또는 mixed lineage ㈅ ALL L3 또는 SmIg 양성
			골수이형성증후군: 15건	Refractory anemia type은 다음 중 하나이상의 소견이 확인되는 경우 ㈀ 말초혈액검사 결과 절대호중구수(ANC) 500/㎕이하 또는 혈소판20,000/㎕ 이하 ㈁ 혈색소6.0(소아8.0)g/dl 이상을 유지하기 위하여 한달에 1회 이상의 수혈이 필요할 때.
			중증재생불량성빈혈: 8건	골수검사결과 세포충실도가 심하게 낮으면서 (cellularity가 25%이하이거나 25～50% 이더라도 조혈관련세포가 남아있는 세포의 30% 이하), 말초혈액검사 결과 다음 중 2개 이상의 소견이 확인되는 때 ㈀ 절대호중구 수(ANC)가 500/㎕ 이하 ㈁ 교정 망상적혈구 1.0% 이하 ㈂ 혈소판 20,000/㎕ 이하
			만성골수성백혈병: 1건	다음 각호에 해당하는 가속기 또는 급성 발증의 소견이 아닌 만성기인 때 ㈀ 빈혈정도가 심해짐 ㈁ Cytogenic clonal evolution ㈂ Blood or marrow blast 15～30% ㈃ Blood or marrow promyelocyte 30% 이상 ㈄ Blood or marrow basophil 20%이상 ㈅ 혈소판 100,000/㎕이하
			비호지킨림프종: 4건	자가조혈모세포이식 후 재발된 경우로서 구제항암화학요법에 부분반응 이상의 치료반응을 보이는 경우
			호지킨림프종: 1건	자가조혈모세포이식 후 재발된 경우로서 구제항암화학요법에 부분반응 이상의 치료반응을 보이는 경우
			다발성골수종: 1건	다음의 조건에 모두 부합되어야 함. ㈀ ECOG Scale 0-1 ㈁ 부분관해 이상의 치료반응을 보인 경우 (부분관해란 M단백이 치료 전보다 50%이상 감소되는 것을 의미함) ㈂ 만성신부전이 아닌 경우
			골수섬유화증: 1건	원발성 골수섬유화증 상병으로 1차 동종이식 예정인 건으로 말초혈액검사 및 수혈력 등을 고려한바 이식이 불가피한 상태로 판단된다는 결정에 따라 사례별로 요양급여대상자로 인정함.
		불인정 : 24건	급성골수성백혈병: 9건	“골수검사결과 아세포(blast)의 비율이 5% 이하이고 말초혈액 검사 결과 정상 범위인 완전관해 된 때” 요양급여 대상이나 제출한 검사결과 완전관해에 해당하지 않으므로 요양급여 대상자로 인정하지 아니함.
				급성골수성백혈병상병으로 1차, 2차 조혈모세포이식시행 이후 3차 동종조혈모세포이식 예정인 동 건은 현재 동 상병에 대한 3차 동종조혈모세포이식에 대하여는 치료 성적 및 효과 등 의학적 타당성에 대한 근거가 미비한 바 요양급여 대상자로 인정하지 아니함.
				급성골수성백혈병상병으로 진단되어 혈연공여자로 1차 반일치 동종조혈모세포이식시행 후 혈연공여로 2차 반일치 동종조혈모세포이식 예정인 동 건은 급성골수성백혈병 상병에 2차 반일치 이식에 대한 임상연구, 치료성적 및 효과 등에 대한 자료가 충분히 축적되지 아니하여 인정키 곤란하다는 결정에 따라 요양급여대상자로 인정하지 아니함.
			급성림프모구백혈병: 3건	“골수검사결과 아세포(blast)의 비율이 5% 이하이고 말초혈액 검사 결과 정상 범위인 완전관해 된 때” 요양급여 대상이나 제출한 검사결과 완전관해에 해당하지 않으므로 요양급여 대상자로 인정하지 아니함.
				급성림프모구백혈병 상병으로 진단되어 혈연공여자로 반일치 동종조혈모세포이식 예정인 동 건은 반일치 이식에 대한 임상연구, 치료성적 및 효과 등에 대한 자료가 충분히 축적되지 아니한바 인정키 곤란하다는 결정에 따라 요양급여대상자로 인정하지 아니함.
			중증재생불량성빈혈: 5건	1차, 2차 조혈모세포이식시행 이후 3차 동종조혈모세포이식 예정인 동 건은 현재 동 상병에 대한 3차 동종조혈모세포이식에 대하여는 치료 성적 및 효과 등에 대한 의학적 타당성에 대한 근거가 미비한 바 요양급여 대상자로 인정하지 아니함.
				중증재생불량성빈혈 상병으로 동종조혈모세포이식 예정인 동 건은 최근 골수상태를 확인할 수 있는 골수 검사가 제출되지 아니하여 이식에 적합한 골수상태 여부 판단이 곤란한 바 요양급여 대상자로 인정하지 아니함.
				중증재생불량성빈혈상병으로 1차 동종혈연반일치조혈모세포이식후 생착부전으로 혈연공여자로 2차 반일치 동종조혈모세포이식 예정인 동 건은 중증재생불량성빈혈 상병에 2차 반일치 이식에 대한 임상연구, 치료성적 및 효과 등에 대한 자료가 충분히 축적되지 아니한바 인정키 곤란하다는 결정에 따라 요양급여대상자로 인정하지 아니함.
			비호지킨림프종: 2건	조혈모세포이식의요양급여에관한기준(보건복지부고시 제 2008-150호, 2008.12.1) 제4조 (요양급여대상자기준)별표 2-가-(7)에 의하면 악성림프종은 “자가조혈모세포이식 후 재발된 경우로서 구제항암화학요법에 부분반응 이상의 치료반응을 보이는 경우” 요양급여 대상이나 비호지킨림프종 상병에 1차 동종조혈모세포이식 예정인 동 건은 현 인정기준에 적합하지 아니한 바 요양급여 대상자로 인정하지 아니함.
				조혈모세포이식의요양급여에관한기준(보건복지부고시 제 2008-150호, 2008.12.1) 제4조 (요양급여대상자기준)별표 2-가-(7)에 의하면 악성림프종은 “자가조혈모세포이식 후 재발된 경우로서 구제항암화학요법에 부분반응 이상의 치료반응을 보이는 경우” 요양급여 대상이나 비호지킨림프종상병에 재발하여 동종조혈모세포이식 예정인 동 건은 시행한 영상검사상 부분반응 확인되지 않아 현 인정기준에 적합하지 아니한 바 요양급여 대상자로 인정하지 아니함.
			발작성야간혈색소뇨증: 1건	조혈모세포이식의요양급여에관한기준(보건복지부고시 제 2008-150호, 2008.12.1) 제4조 (요양급여대상자기준)별표1-나에 의하면 “조혈모세포이식을 받고자하는 자와 조혈모세포를 공여하고자 하는 자는 조직형 검사결과 HLA A, B, DR형이 일치”하여야 하나 동 건은 공여자의 HLA-DR 검사결과를 제출하지 아니하여 조직형일치여부를 확인 할 수 없는 바 요양급여 대상자로 인정하지 아니함.
			형질모세포종 /중증재생불량성빈혈: 1건	형질모세포종으로 1차 자가조혈모세포이식시행 후 다발성 병변 진행하며 중증재생불량성빈혈 동반되어 동종조혈모세포이식예정인 동 건은 시행한 영상검사상 기저질환이 남아있어 이식에 적합한 상태로 판단되지 않는 바 요양급여 대상자로 인정하지 아니함.
			만성골수단구성백혈병: 1건	만성골수단구성백혈병으로 1차 동종조혈모세포이식후 재발되어 2차 동종조혈모세포이식 예정인 동 건은 동 상병의 2차 이식에 대한 임상연구, 치료성적 및 효과 등에 대한 자료가 충분히 축적되지 아니한바 요양급여대상자로 인정하지 아니함.
			공격성 NK 세포 백혈병 : 1건	조혈모세포이식의요양급여에관한기준(보건복지부고시 제 2008-150호, 2008.12.1) 제4조 (요양급여대상자기준)별표1-나에 의하면 “조혈모세포이식을 받고자하는 자와 조혈모세포를 공여하고자 하는 자는 조직형 검사결과 HLA A, B, DR형이 일치”하여야 하나 동 건은 공여자의 HLA-DR 검사결과를 제출하지 아니하여 조직형일치여부를 확인 할 수 없는 바 요양급여 대상자로 인정하지 아니함.
			후천성무거핵구성 혈소판감소증: 1건	무거핵구성 혈소판감소증(R/O 선천성), 골수이형성증후군, 재생불량성빈혈등 진단받고 동종조혈모세포이식 예정인 동 건은 상병에 따라 치료방법이 다를 수 있기 때문에 정확한 진단이 필요하다고 판단되므로 요양급여대상자로 인정하지 아니함.
자가	총120건	인정: 103건	급성골수성백혈병: 7건	골수 검사 결과 아세포(blast)의 비율이 5%이하이고 말초혈액검사 결과 정상 범위인 완전 관해 된 때.
			급성림프모구백혈병: 2건	골수 검사 결과 아세포(blast)의 비율이 5% 이하이고 말초혈액검사 결과 정상 범위인 완전 관해 된 때. 다만, 15세 미만의 소아에서 1차 완전관해된 경우에는 다음 각 호의 1의 소견이 있는 고위험군에 한함. ㈀염색체 검사에서 다음 하나 또는 그 이상의 소견이 있음 ① t(9:22) 혹은 bcr/abl양성 ② t(4:11) ③ t(8:14) ④ t(2:8) ⑤ t(8:22) ⑥ t(8:21) ⑦ t(1:19) ⑧ 염색체수 44이하 ㈁ 1세미만 ㈂ 백혈구 수 100,000/㎕ 이상 ㈃ 관해 유도에 실패한 경우(28～35일째 골수내 아세포 5%이상) ㈄ biphenotype 또는 mixed lineage ㈅ ALL L3 또는 SmIg 양성
			다발성골수종: 29건	다발성골수종의 진단 기준에 맞고 이식 적응증에 적합한 경우 (다발성골수종 stage II 이상)
			비호지킨림프종: 43건	다음 각 호의 1에 해당하는 1차 항암화학요법에 반응이 있는 고위험군 또는 재발 후 구제항암화학요법에 부분 반응(종양의 크기가 전체적으로 50% 이상 감소하고 2차적 병변의 악화가 없고 새로운 병변의 출현이 없는 상태가 4주 이상 지속되는 경우)이 있는 표준위험군의 경우 ㈀ LDH가 정상보다 높고 Ann Arbor Stage가 Ⅲ 또는 Ⅳ인 경우 ㈁ High grade subtype 상병인 경우 ① Lymphoblastic Lymphoma ② Immunoblastic Lymphoma ③ Mantle cell Lymphoma ④ Small noncleaved cell Lymphoma ⑤ Bulky mass(종양의 크기가 10cm이상임) ⑥ Peripheral T-cell Lymphoma ⑦ Primary mediastinal diffuse large B cell Lymphoma ⑧ NK/T cell lymphoma ⑨ Lymphoma-associated hemophagocytic syndrome ㈂ 표준항암화학요법에 반응을 보이지 않는 불응성 사례 중 구제 항암화학요법에 부분반응 이상을 보이는 경우
			Burkitt lymphoma: 1건	동 건은 Burkitt lymphoma로 진단받고 재발된 건으로 자가조혈모세포이식이 반드시 필요하다고 판단되므로 요양급여대상자로 인정함.
			호지킨림프종: 2건	㈀ 표준항암화학요법 후 완전관해에 도달하지 않는 경우 ㈁ 재발 후 구제항암화학요법에 부분 반응이상인 경우
			수모세포종ⓣ: 3건	수술이나 항암화학요법에 부분반응이 있는 다음 각 호의 1에 해당하는 경우 ① 진단 시 3세 이하 ② 수술 후 잔여종괴가 1.5cm2 이상인 경우 ③ 두 개강 내 전이가 있는 경우 ④ 재발 후 추가 방사선치료가 불가능한 때
			신경모세포종ⓣ: 8건	㈀ 1세 이상이면서 수술 또는 항암제 등으로 부분반응이상을 보이는 StageⅣ 또는 완전절제가 불가능한 StageⅢ의 종양일 때 ㈁ 국소적으로 재발한 경우 수술 또는 항암제 등으로 부분반응 이상을 보이는 때
			유잉육종: 2건	㈀ 진단 시 다음 각 호의 1에 해당하는 고위험군으로 수술이나 항암화학요법에 부분반응 이상인 경우 ① metastatic disease at diagnosis ② bulky primary tumor ( >100 ml ) ③ axial site ㈁ 재발 후 구제 항암화학요법에 부분반응 이상인 경우
			골육종: 1건	㈀ 수술 및 항암치료 후 완전 관해된 경우 ㈁ 재발 후 국소적 치료 및 구제 항암화학요법으로 2차 완전관해 된 때.
			유전분증: 2건	AL type 유전분증(light chain 유전분증)은 자가조혈모세포이식이 효과적이라는 연구 자료들이 보고 되고 있으므로 AL type의 유전분증을 확진 받은 경우 사례별로 자가조혈모세포이식을 인정함. 동 건은 제출한 진료기록부를 검토한결과 AL type 유전분증으로 확인되는바 요양급여 대상자로 인정함.
			POEMS syndrome: 2건	포엠증후군(POEMS syndrome)은 진단기준에 적합한 경우 사례별로 인정하고 있음. 포엠증후군(POEMS syndrome)으로 자가 조혈모세포이식예정인 동 건은 제출한 진료내역을 검토한 결과 포엠증후군의 필수적인 진단기준(mandatory criteria)과 주요 진단 기준(major criteria), 부수적 진단기준(minor criteria)등에 해당하므로 사례별로 인정함.
			Myeloid sarcoma: 1건	myeloid sarcoma 진단받고 1차 동종조혈모세포이식 후 생착 실패하여 자가조혈모세포 주입한 동 건은 제출한 기록지를 검토하여 볼 때 자가조혈모세포 주입이 반드시 필요한 상황으로 판단되는 바 요양급여대상자로 인정함.
		불인정: 17건	다발성골수종: 2건	동 건은 제출한 검사결과(골수검사, 말초혈액검사, 혈청단백검사등)를 참조할 때 조혈모세포이식이 반드시 요구되는 다발성골수종의 범주에 포함된다고 판단하기 곤란한 바 요양급여대상자로 인정하지 아니함.
			비호지킨림프종: 3건	자가조혈모세포이식을 하고자 할 때에는 골수검사 결과상 림프종의 침범소견 여부를 확인하여 골수의 침범이 없어야 함. 동 건은 최근 골수검사에서 림프종의 골수침범이 남아있는 상태로 이식에 적합한 골수상태가 아닌 바 요양급여대상자로 인정하지 아니함.
				자가조혈모세포이식을 하고자 할 때에는 골수검사 결과상 림프종의 침범소견 여부를 확인하여 골수의 침범이 없어야 함. 동 건은 골수검사를 제출하지 아니하여 이식에 적합한 골수상태인지의 여부를 판단할 수 없는 바 요양급여대상자로 인정하지 아니함.
				다음 각 호의 1에 해당하는 1차 항암화학요법에 반응이 있는 고위험군 또는 재발 후 구제항암화학요법에 부분 반응(종양의 크기가 전체적으로 50% 이상 감소하고 2차적 병변의 악화가 없고 새로운 병변의 출현이 없는 상태가 4주 이상 지속되는 경우)이 있는 표준위험군의 경우 ㈀ LDH가 정상보다 높고 Ann Arbor Stage가 Ⅲ 또는 Ⅳ인 경우 ㈁ High grade subtype 상병인 경우 ① Lymphoblastic Lymphoma ② Immunoblastic Lymphoma ③ Mantle cell Lymphoma ④ Small noncleaved cell Lymphoma ⑤ Bulky mass(종양의 크기가 10cm이상임) ⑥ Peripheral T-cell Lymphoma ⑦ Primary mediastinal diffuse large B cell Lymphoma ⑧ NK/T cell lymphoma ⑨ Lymphoma-associated hemophagocytic syndrome ㈂ 표준항암화학요법에 반응을 보이지 않는 Refractory case중 salvage chemotherapy에 부분반응 이상을 보이는 경우 동 건은 항암요법에 부분반응 이상을 확인 할 수 없는 바 요양급여 대상자로 인정하지 아니함.
			Bukitt lymphoma: 1건	Bukkitt’s lymphoma는 항암치료에 좋은 반응과 경과를 보이는 질병으로 동 건은 3회의 항암치료 후 시행한 영상검사에서 병변이 거의 남아있지 않는 것으로 확인되는바 현재 조혈모세포이식이 반드시 필요한 경우로 판단하기 곤란하므로 요양급여 대상자로 인정하지 아니함.
			호지킨림프종: 2건	㈀ 표준항암화학요법 후 완전관해에 도달하지 않는 경우 ㈁ 재발 후 구제항암화학요법에 부분 반응이상인 경우 로 되어있으나 동 건은 최근 골수상태를 확인할 수 있는 골수검사와 항암요법에 대한 반응평가가 제출되지 아니한 바 요양급여 대상자로 인정하지 아니함.
			수모세포종ⓣ: 3건	수술이나 항암화학요법에 부분반응이 있는 다음 각 호의 1에 해당하는 경우 ① 진단 시 3세 이하 ② 수술 후 잔여종괴가 1.5cm2 이상인 경우 ③ 두 개강 내 전이가 있는 경우 ④ 재발 후 추가 방사선치료가 불가능한 때 동 건은 최종 제출된 영상검사에서 항암요법에 대한 반응평가가 제출되지 않아 부분반응을 확인할 수 없으므로 요양급여 대상자로 인정하지 아니함.
				자가조혈모세포이식을 하고자 할 때에는 골수검사 결과상 수모세포종의 침범소견 여부를 확인하여 골수의 침범이 없어야 함. 동 건은 최종 제출된 영상검사에서 항암요법 후 두개강내 전이에 대한 반응평가가 제출되지 않아 부분반응을 확인할 수 없으므로 요양급여 대상자로 인정하지 아니함.
				동 건은 수모세포종으로 진단되어 1,2차 tandem transplantation을 시행하고 재발하여 3,4차 tandem transplantation 예정으로 현재 동 상병에 대한 3차이상의 자가조혈모세포이식에 대하여는 치료 성적 및 효과 등에 대한 의학적 타당성에 대한 근거가 미비한 바 요양급여 대상자로 인정하지 아니함.
			choroid plexus papillary carcinomaⓣ: 1건	조직검사 결과 맥락얼기유두모양종(choroid plexus papillary carcinoma)으로 진단되어 2회 연속적인 고용량 항암화학요법 및 조혈모세포이식예정인 동 건은 조혈모세포이식의요양급여에관한기준(보건복지부고시 제2008-150호, 2008.12.1) 제4조(요양급여대상자기준) (별표) 에 해당 되지 않으며, 동 상병에 대한 임상연구나 치료 성적 및 효과 등에 대한 자료가 축적되지 않은 상태이므로 요양급여대상자로 인정하지 아니함.
			embryonal rhabdomyosarcomaⓣ : 1건	조직검사 결과 태아 횡문근육종(embryonal rhabdomyosarcoma)으로 진단되어 2회 연속적인 고용량 항암화학요법 및 조혈모세포이식예정인 동 건은 조혈모세포이식의 요양급여에관한기준(보건복지부고시 제2008-150호, 2008.12.1) 제4조(요양급여대상자기준) (별표) 에 해당 되지 않으며, 동 상병에 대한 임상연구나 치료 성적 및 효과 등에 대한 자료가 축적되지 않은 상태이므로 요양급여대상자로 인정하지 아니함.
			원시신경성외배엽종양ⓣ : 3건	수술이나 항암화학요법에 부분반응이 있는 다음 각 호의 1에 해당하는 경우 ① 진단 시 3세 이하 ② 수술 후 잔여종괴가 1.5cm2 이상인 경우 ③ 두 개강 내 전이가 있는 경우 ④ 재발 후 추가 방사선치료가 불가능한 때 동 건은 최종 제출된 영상검사에서 항암요법 후 두 개강내 전이에 대한 반응평가가 제출되지 않아 부분반응을 확인할 수 없으므로 요양급여 대상자로 인정하지 아니함.
			POEMS syndrome: 1건	POEMS syndrome의 경우 동 상병의 진단기준에 합당한 경우 사례별로 인정하고 있음. 포엠증후군(POEMS syndrome)으로 자가 조혈모세포이식예정인 동 건은 제출한 진료내역을 검토한 결과 포엠증후군의 필수적인 진단기준(mandatory criteria)을 만족할 수 있는 자료가 충분치 않다고 판단되는 바 요양급여대상자로 인정하지 아니함.
제대혈	총2건	인정 : 2건	급성림프모구백혈병: 1건	골수 검사 결과 아세포(blast)의 비율이 5% 이하이고 말초혈액검사 결과 정상 범위인 완전 관해 된 때. 다만, 15세 미만의 소아에서 1차 완전관해된 경우에는 다음 각 호의 1의 소견이 있는 고위험군에 한함. ㈀염색체 검사에서 다음 하나 또는 그 이상의 소견이 있음 ① t(9:22) 혹은 bcr/abl양성 ② t(4:11) ③ t(8:14) ④ t(2:8) ⑤ t(8:22) ⑥ t(8:21) ⑦ t(1:19) ⑧ 염색체수 44이하 ㈁ 1세미만 ㈂ 백혈구 수 100,000/㎕ 이상 ㈃ 관해 유도에 실패한 경우(28～35일째 골수내 아세포 5%이상) ㈄ biphenotype 또는 mixed lineage ㈅ ALL L3 또는 SmIg 양성
			호지킨림프종: 1건	자가조혈모세포이식 후 재발된 경우로서 구제항암화학요법에 부분반응 이상의 치료반응을 보이는 경우
계	224건

ⓣ: tandem transplantation(2회 연속적인 고용량 항암화학요법 및 자가 조혈모세포이식)

* 불인정된 건은 이식과 직접 관련된 3주간(조혈모세포 주입 전 1주부터 주입 후 2주)의 요양급여비용에

대하여만 환자가 전액부담하고 그 외의 기간은 요양급여로 인정