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심평원, 외래 약제적정성평가 첫 가감지급 실시

- ‘13년 하반기부터 의원급 우선 시행 -

□ 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 약제급여적정성평가, 외래처방인센티브사업, 지표연동관리제를 연계한 외래 약제적정성평가 가감지급 사업을 ‘13년 하반기부터 실시한다고 30일 발표하였다.

○ 이는 ‘약제급여적정성평가’를 ‘01년부터 시행하여 전체적으로 질적 수준을 높이는 성과가 있었으나, 항생제 등 처방률이 높은 기관이 지속적으로 발생하고, 종별, 진료과목별, 지역별 편차가 커 실효성 있는 대책 마련 필요성이 제기되어 왔으며,

○ ‘10년부터 의사가 자율적으로 처방행태를 개선하여 약품비를 절감하면 절감액의 일정부분을 인센티브로 제공하는 ’외래처방인센티브제‘를 시행하여 왔으나, 단일 인센티브만으로는 효과적인 처방 행태개선의 달성에 한계가 있다는 지적이 있었다.

○ 이에, ‘11년부터 항생제처방률 등의 질 지표와 외래처방약품비 지표가 높은 기관에 대해 자율적 개선을 유도하는 ’지표연동관리제‘를 전개해왔으나, 여전히 미개선 기관이 발생하고 있어 약제처방의 질과 비용을 통합 관리하는 가감지급사업을 시행하게 되었다.

* 3년간 지속적으로 항생제처방률 80% 이상 높은 기관 1,063개

□ 외래 약제적정성평가 가감지급 사업은 약제처방의 질지표(항생제처방률, 주사제처방률, 6품목이상 처방비율)와 비용지표(외래처방약품비 고가도지표, OPCI)를 포괄하여 관리하는 사업으로 처방행태 개선이 요구되는 기관 중 우선적으로 의원급 요양기관을 대상으로 시행한 후, 사업효과분석 등을 통해 병원급 이상으로 확대할 예정이다

※ ‘13년 하반기부터 반기단위 평가, ’14년 상반기에 반기단위 가감지급(예정)

※ OPCI(Outpatient Prescribing Costliness Index) - 외래처방약품비고가도지표

○ 가감지급 사업의 기본 방향은 약제처방의 질지표가 연속 1등급이면 가산 지급, 질지표가 연속 9등급이면서 지표연동 통보대상이면 감산 지급하되 외래처방약품비의 수준을 고려하기로 하였으며, 가감금액은 환자의 처방 등과 관련하여 의료기관에 지급되는 요양급여비용인 진찰료 중 외래관리료 비용으로 산출한다.

- 가산기관 : 연속 1등급(& OPCI 0.6이하) 질 지표별 외래관리료 1% 가산(최대3%)

‧ 현행 비금전적 인센티브제 → 외래약제 가산기관으로 전환

‧ 현행 외래처방인센티브사업도 진행하되 질 지표연동 통보대상이거나, OPCI 2.0이상 기관은 제외

※ 질 지표에서 등급이 향상된 개선기관에 대해서도 가산 고려 예정

- 감산기관 : 연속 9등급(질 지표연동 통보대상 & OPCI 2.0이상) 질 지표별 외래관리료 1% 감산(최대3%)

‧ 질 지표연동 통보대상 : 급성상기도감염 항생제처방률(80%이상), 주사제처방률(60%이상), 6품목이상처방비율(40%이상)

□ 건강보험심사평가원은 금번 사업으로 약제 적정 사용을 유도하여 자발적 질 개선 활동을 촉진할 것으로 기대하며, 동 사업에 대한 요양기관의 이해를 높이기 위해 대한의사협회(대한개원의협의회) 등 관련단체를 통해 가감지급에 적용하는 평가지표, 가감기준 등을 안내할 계획이다.

○ 평가 세부계획은 홈페이지(www.hira.or.kr)/알림/공지사항에서 확인 가능하다

<붙 임>

[외래 약제적정성평가 가감지급 세부 추진계획]

1. 기본 방향

○ 외래 약제처방의 질과 비용의 통합적 관리

○ 평가의 최종 목표인 High Quality, Low Cost 지향

2. 대상 기관

○ 처방전이 발생하는 모든 의과 의원

3. 대상 선정 기준

○ 가산기관 : 질 지표별(표시과목별)로 9개구간으로 등급화, 두분기 연속 1등급(& OPCI 0.6이하) 질 지표별 외래관리료 1% 가산(최대3%)

ꋼ 현행 비금전적 인센티브제(현지조사 의뢰대상 제외 및 수진자 조회 1년 유예) → 외래약제가산기관으로 전환

ꋼ 현행 외래처방인센티브사업도 진행하되 질 지표연동 통보대상이거나, OPCI 2.0이상 기관은 제외

※ 질 지표에서 등급이 향상된 개선기관에 대해서도 가산 고려 예정

○ 감산기관 : 질 지표별(표시과목별)로 9개구간으로 등급화, 두분기 연속 9등급(질 지표연동 통보대상 & OPCI 2.0이상) 질 지표별 외래관리료 1% 감산(최대3%)

ꋼ 질 지표연동 통보 대상 : 급성상기도감염 항생제처방률(80%이상), 주사제처방률(60%이상), 6품목이상처방비율(40%이상)

4. 평가기간 및 가감 지급 시기

○ ‘13년 하반기부터 평가 시작

○ ‘14년 상반기 가감지급 예정(가감은 반기 단위로 지급)

※ 국민건강보험법 제98조 및 제99조에 따라 업무정지 또는 과징금 처분을 받은 경우 가산지급 대상에서 제외