심평원의 적정성평가는 의료서비스의 질 향상과 비용부담을 적정화한다는 명분으로 의료기관이 제공하는 의료서비스가 의약학적 측면과 비용효과적 측면에서 적정하게 행하여졌는지를 평가하는 것으로, 2014년 기준 8영역 35항목에 대한 평가를 하고 있다[표1].
특히, 허혈성심질환 평가와 관련, 기존의 질병 및 시술 단위 개별 항목 평가에서 허혈성심질환 전체 영역을 아우르는 통합평가로 확대?전환하면서, 5등급의 상대평가 방식, 평가 기준, 공개 방식 등에 대한 심장학회 등의 전문가들이 문제를 제기하면서, 문제제기 방식의 일환으로 전체 21%의 의료기관이 통합평가의 기초자료인 조사표 제출을 거부하고 있다.
이에, 심평원은 이해관계자와 상생·협력을 통해 모두가 공감하는 평가의 틀을 마련하고, 의학적·사회적 측면을 동시에 고려하여, 지속 가능한 국민의료의 질 평가 발전체계를 설계하겠다며, 올해 연말까지 「국민의료평가발전위원회」를 구성?운영하고 있다고 밝힌바 있다[표2].
이에 대해, 문정림 의원은 “그간 심평원은 ‘허혈성심질환 통합평가’ 방향 설정 과정에서 해당 전문가 집단과의 소통이 부족했다”며, “전문가 집단과 상생?협력을 통해 평가기준, 평가절차 및 평가방식의 수용성?투명성 향상시킬 필요가 있다”고 지적했다.
이어, 문 의원은 “사망률 등 결과지표 공개로 인해 의료기관에는 중환자 기피, 조기 퇴원 등 진료 왜곡을, 국민들에게는 불암감을 조장할 수 있다”는 우려가 있어 왔다며, “적정성평가 가이드라인 등 과학적 근거에 기반한 평가지표를 개발할 필요가 있다”고 지적했다.
아울러 문 의원은 “성급한 수량화(공개) 과정에서 국민들의 병원 평가?선택에 있어 왜곡이 있을 수 있다”며, “의료기관 줄 세우기식의 상대평가 방식을 지양할 필요가 있다”고 강조했다.
그 밖에, 문의원은 “그간 의료기관은 평가 조사표를 작성?제출함에 있어 과도한 부담이 있었던 만큼, 조사표 건수 감소 방안, 행정비용 보상 등의 방안을 마련하라”고 주문했다.
마지막으로, 문 의원은 “적정성 평가를 통해 의료기관의 자율적인 질 향상과 진료행태를 개선하기 위해서는 의료계의 자발적 참여를 유도해야 한다는 점에서 향후 「국민의료평가발전위원회」, 「중앙평가위원회」 운영 과정에서 해당 분야의 전문가 의견을 충분히 경청하라”고 촉구했다.
[표1] 2014년도 평가 계획(확정) : 8영역 35항목 평가
| 영 역 | 평 가 항 목 | |
| 계속평가(29) | 신규평가(6) | |
| 심?뇌질환 (급성기) | ? 허혈성심질환(급성심근경색증, 관상동맥우회술, 경피적관상동맥중재술) ? 급성기 뇌졸중 | - |
| 암 질환 | ? 대장암 ?유방암 ?폐암 | ? 위암 ? 간암 진료결과 |
| 주요 수술 | ? 수술의 예방적 항생제사용 ? 수술별 진료량 | - |
| 만성질환 | ? 고혈압 ? 당뇨병 ? 천식 | ? 만성폐쇄성폐질환 |
| 약제급여 | ? 항생제처방률 ? 주사제처방률 ? 약품목수 ? 투약일당약품비 ? 골관절염해열진통소염제 중복처방률 ? 유소아중이염 항생제 ? 외래처방약품비 | ? 세파3세대 등 성분계열별 항생제 처방률 |
| 포괄수가 | ? 7개 질병군 포괄수가(병?의원급) | ? 7개 질병군 포괄수가(종합병원급 이상) |
| 기관단위 | ? 요양병원 ? 혈액투석 ? 의료급여 정신과 | ? 중환자실 |
| 기타질환 | - | ? 폐렴 |
※ 평가지표 및 기준개발 연구 : 노인 주의 의약품, 한방분야, 환자 중심성(Patient Centered) 평가모형 개발
<심평원 제출자료>
[표2] 중앙평가위원회와 국민의료평가발전위원회 비교
| 구분 | 중앙평가위원회 | 국민의료평가 발전위원회 |
| 법적근거 | ?법 제66조(진료심사평가위원회) ?진료심사평가위원회운영규정 제12조(중앙평가위원회의 구성) | ?정관 제23조(자문위원회) : ‘원장은 중요사항을 자문받기 위하여 자문위원회를 둘 수 있다.’ ?자문위원회운영규정 |
| 성격 | 법정위원회(필요적) 심의?의결기구 | 임의적 위원회 자문기구 |
| 구성 | 22명 | 13명 |
| 임기(기간) | 2년 | 한시적(‘14년말까지) |
| 기능(역할) | 적정성평가의 최고 의사결정 기구 - 평가계획 수립, 가감지급, 결과공개 등 평가에 관한 주요사항 심의 | 평가 개선방안을 마련하기 위한 한시적 임시기구 - 평가의 방향성, 의사결정구조, 평가방법 및 결과활용 등 |
