건강보험심사평가원(원장 손명세)은 공개심의위원회 심의를 거쳐 4/4분기 요양급여비용 심사사례를 26일 홈페이지를 통해 공개하였다.
이번에 공개한 심사사례는 총 5개 유형 15사례로써 ▲경피적척추후굴풍선복원술 ▲견봉성형술 및 회전근개파열복원술(복잡) ▲흉벽종양절제술 ▲이니시아정 인정 여부 ▲성장호르몬제 등 이다.
특히, 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(복잡)은 ‘14년 8월에 신설된 수가로서 올바른 이해와 착오청구 방지를 위해 심사사례 공개를 결정하게 되었다.
이로써 심사사례 공개 첫 해인 2014년에 총 20개 유형 60사례를 공개하였으며,진료 분야별로 보면 내과분야 9개 유형 27사례, 외과분야 7개 유형 21사례, 안과·비뇨기과·산부인과·소아과분야 각각 1개 유형 3사례(인정 20사례, 불인정 40사례) 등 이다.
아울러, 1분기에 공개한 3개 유형 심사사례에 대한 청구 및 심사조정 내역(공개 전·후 6개월간)을 모니터링한 결과, 청구 건수와 금액이 증가하였음에도 심사 조정은 오히려 감소(조정건수 평균 3.8%, 조정금액 평균 2.8%)하였는데, 이는 심사사례 공개에 대한 효과로 보여 진다.1분기 3개 유형은 경구용 만성 B형간염치료제, 항암화학요법(고형암-폐암제외),경피적관상동맥중재술이다.
심사평가원 강지선 심사1실장은 "2015년에도 다양한 심사사례 공개를 통해 요양기관의 자율적 진료행태 개선을 유도하고 ,심사에 대한 예측가능성을 높여 심사의 신뢰도·투명성을 지속적으로 높여 나갈 예정“이라고 밝혔다.
< 4/4분기 외과 및 산부인과, 소아과 분야 5개 유형 15사례 >
유 형 | 사 례 | |
외과 | 경피적척추후굴 풍선복원술 | 압박변형 참조 경피적 척추후굴풍선복원술(KP) 인정여부 |
흉추(T12)부위의 골절에 실시한 경피적척추후굴풍선복원술(KP) 인정여부 | ||
요추(L2)부위의 골절에 실시한 경피적척추후굴풍선복원술(KP) 인정여부 | ||
견봉성형술 및 회전근개파열복원술-복잡 | 영상자료 및 수술기록지 참조 자93-1나(2)주 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우)-복잡 인정여부 | |
극상근 건과 견갑하근 건 복원술 후 산정한 자93-1나(2)주 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우)-복잡 인정여부 | ||
극상근 건, 극하근 건, 견갑하근 건 파열로 산정한 자93-1나(2)주 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우)-복잡 인정여부 | ||
흉벽종양절제술 | 액와부위 종양절제술 후 산정한 자148-1나(1) 흉벽종양절제술(기타의 경우)-양성 인정여부 | |
Lt. shoulder 종양절제술 후 산정한 자148-1나(1) 흉벽종양절제술(기타의 경우)-양성 인정여부 | ||
lipoma 환자에게 산정한 자148-1나(1) 흉벽종양절제술(기타의 경우)-양성 인정여부 | ||
산부 인과 | 이니시아정 | 53세 자궁의 평활근종 환자에게 투여한 이니시아정 인정여부 |
R/O adenomyosis에 투여한 이니시아정 인정여부 | ||
자궁내장치술을 실시한 환자에게 투여한 이니시아정 인정여부 | ||
소아과 | 성장호르몬제 | 달리 분류되지 않은 단신 상병으로 투여한 유트로핀주 인정여부 |
임신주수에 비해 작게 태어난 저신장 소아에게 투여한 유트로핀주 인정여부 | ||
터너증후군 환자에게 투여한 유트로핀주 인정여부 | ||
< 2014년 공개된 심사사례 20개 유형>
분 야 | 유 형 |
내과 | 경구용 만성 B형 간염 치료제 |
항암화학요법(고형암-폐암제외) | |
경피적 관상동맥중재술 관련 | |
기타혈관 중재적 시술 | |
항암화학요법(폐암) | |
트라클리어정 | |
신항응고제 | |
신경전도검사 | |
전뇌동맥조영술 | |
외과 | 두경부 MRI |
관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 | |
액티라제주 | |
이학요법료 | |
경피적척추후굴풍선복원술 | |
견봉성형술 및 회전근개파열복원술-복잡 | |
흉벽종양절제술 | |
안과 | 루센티스주 |
비뇨기과 | 음경성형술 |
산부인과 | 이니시아정 |
소아과 | 성장호르몬제 |
