건강보험심사평가원(원장 손명세, 이하 심평원)은 지난해 국민이 신청한 진료비 확인(요양급여 대상여부의 확인) 결과 요양기관에서 환불해야할 금액이 27억원으로 전년대비 11.1% 감소한 것으로 나타났다.

 심평원 진료비확인 서비스는 환자가 병원이나 의원 등에서 부담한 비급여진료비가 적정한지를 확인해주는 권리구제 제도로 요양급여 대상 여부를 확인할 수 있는 서비스이다.

 2014년 진료비 확인요청은 전체 27,176건으로, 환자에게 본인부담금을 맞게 받은(이하 정당) 사례 11,522건(42.2%), 환불 사례는 9,822건(36.0%)으로 제도 도입 후 처음으로 환자에게 본인부담금을 맞게 받은 사례 비율이 환불 사례를 웃돌았다.

  환불금이 발생한 건은 전체 처리건 중 36.0%인 9,822건으로, 총 환불금액은 2013년 약 31억원 대비 11.1% 감소한 27억 1천 5백만원으로 건당 환불액은 평균 276,380원으로 나타났다.

  최근 5년간 진료비확인결과 정당 결정율은 ‘10년 14.6%에서 ’14년 42.2%로 27.6%p 증가하였으며, 같은 기간 동안 환불 결정율은 ‘10년 45.4%에서 ’14년 36.0%로 9.4%p 감소하였다.<표1>

  환불유형별로는 처치, 일반검사, 의약품 등 보험 급여대상을 임의비급여 처리하여 환불된 금액이 12억 5천만원(46.2%)으로 가장 많은 비중을 차지하였으며, 그 다음은 진료수가에 포함되어 있어 별도로 징수할 수 없는 비용을 임의로 받아 환불된 금액이 7억 6천만원(28.0%)이었으며, 이외에도 신의료기술 등 임의비급여 3억여원(12.6%), 선택진료비 과다징수 환불금이 1억여원(4.9%)등 순으로 환자가 과다하게 부담한 것으로 나타났다.<표2>

  이러한 변화는 일선 병원 또는 의원에서 급여기준에 맞게 비급여 진료비를 징수하려는 자정노력에 따른 결과로 보여지며, 점차 환자에게 본인부담금을 맞게 부담하도록 개선되고 있는 것으로 나타났다.

 따라서 심사평가원은 국민의 비급여진료비에 대한 이해 증진을 위해 지속적으로 노력함과 동시에 진료비 확인제도가 공정하고 객관적으로 수행될 수 있도록 노력할 예정이다.

  우선, 국민의 비급여 진료비에 대한 이해를 높이기 위해 홈페이지에 ‘10가지 비급여 진료비 가격정보(종합병원이상 제공)’ 및 진료비확인을 통해 확인된 ‘환불되지 않는 다빈도 항목’ 34개 정보를 공개하고 있으며,  ‘환불되지 않는 다빈도 항목’ 의 경우, 금년 중 항목을 추가로 발굴하여 더 많은 정보를 제공할 예정이다.

 또한, 진료비확인 신청에 따른 불편함을 해소하고자 ‘진료비확인 자가점검 서비스’를 제공하여, 국민이 민원신청 없이도 진료비에 대한 궁금증을 해결할 수 있도록 정보를 제공하고 있으며, 추후 예상 환불금액까지 확인할 수 있도록 서비스를 확대할 예정이라고 밝혔다.

  아울러, 진료비확인 심사로 지속적으로 확인되는 의료현실과 괴리가 있는 불합리한 급여기준에 대해서는 개선될 수 있도록 노력하고, 의료기관에 대해서는 민원현황 정보 제공 등 본인부담금을 과다징수하지 않도록 자정 노력을 유도해 나갈 예정이다.

  진료비확인 신청은 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr), 방문, 팩스 및「건강정보」앱으로 할 수 있으며, 궁금한 사항은 심평원 홈페이지 [고객의 소리] 또는 전화[고객센터 1644-2000번]로 문의하면 자세한 상담을 받을 수 있다.

 고객지원실 진료비확인부 담당자는 환불금이 발생하지 않는 경우가 많아지는 만큼 민원제기에 따른 불편 감소를 위해 ‘진료비확인 자가점검 서비스’를 활용할 것을 부탁하였다.

<표 1> (단위 : 건, 천원, %)

주) 1. 기타는 영수증 미제출 및 중복접수, 기간경과로 확인불능 등 처리 건임

2. 접수건수 : 해당 연도에 접수된 건

3. 처리건수 : 해당 연도에 처리된 건(전년도 이월건 포함)

<표 2> (단위 : 천원, %)