건강보험심사평가원(원장 손명세)은 2014년부터 심사의 투명성 제고를 위해 분기별로 공개해오고 있는 심사사례를 2015년 1분기 내과 및 이비인후과 분야 4개 유형 12사례에 대해 3월 31일 홈페이지를 통해 공개하였다.
심사사례는 심사과정에서 심사기준에 대한 해석 및 적용착오로 전문 의․약학적 판단이 요구되어 심사위원의 자문을 받아 심사 결정한 경우이며, 환자특성 및 청구내역 등을 고려하여 적용된 개별 심사사례를 인정 및 불인정으로 구분하였다.
이번에 공개하는 세부 심사사례는 총 4개 유형 12사례로, 내과분야 3개 유형(9사례)은 ▲방사선 시술(경피적 혈전제거술 등) ▲기관지경검사 ▲단백분획측정검사 등이며, 이비인후과분야 1개 유형(3사례)은 내시경하부비동근본수술-복잡수술 등이다.
-심평원이 공개한 ‘15년도 1/4분기 내과 및 이비인후과 분야 4개 유형 12사례
유 형 | 사 례 | |
내과 | 중재적 방사선 시술 (경피적 혈전제거술 등) | 중대뇌동맥 완전폐색에 경피적 혈전제거술(기계적) 인정여부 |
좌 척추동맥 폐색에 경피적 혈전제거술(기계적) 인정여부 | ||
좌 내경동맥 협착에 경피적 혈관내금속스텐트삽입술 인정여부 | ||
기관지경검사 | 기관지 또는 폐상엽의 악성신생물 상병에 시행한 기관지경검사 (기관지폐포세척술 및 경기관지폐생검) 인정여부 | |
간질성 폐질환 상병에 시행한 기관지경검사(기관지폐포세척술 및 경기관지폐생검) 인정여부 | ||
만성폐쇄성 폐질환 상병에 시행한 기관지경검사(기관지폐포세척술 및 경기관지폐생검) 인정여부 | ||
단백분획측정 검사 등 | 상세불명 급성신부전 상병에 시행한 단백분획측정, 면역고정전기영동, 유리경쇄정량검사 인정여부 | |
만성신장질환(3기) 상병에 시행한 단백분획측정, 면역고정전기영동, 유리경쇄정량검사 인정여부 | ||
다발성골수종 상병에 시행한 단백분획측정, 면역고정전기영동, 유리경쇄정량검사 인정여부 | ||
이비인후과 | 내시경하부비동근본수술-복잡수술 | 만성 범부비동염 상병에 양측으로 산정한 자115주2 상악동사골동접형골동 근본수술-내시경하에서 실시한 경우-복잡 인정여부 |
좌측 만성 범부비동염 상병에 산정한 자117-1주2 전두동사골동상악동 근본수술-내시경하에서 실시한 경우-복잡 인정여부 | ||
상세불명의 만성 부비동염 상병에 양측으로 산정한 자115주2 상악동사골동접형골동근본수술-내시경하에서 실시한 경우-복잡 인정여부 | ||
특히, 내시경하부비동근본수술(복잡)은 2014년 8월에 신설된 수가로, 경피적 혈전제거술(기계적) 관련 재료대인 회수성 stent가 신규 등재(고시 ‘14.8.1.)됨에 따른 관련 수가 및 보험기준에 대한 올바른 이해도 제고는 물론, 착오청구 방지를 위해 공개사례로 결정하였다.
심사평가원 강지선 심사1실장은 “이번 심사사례 공개를 통해 요양기관의 자율적인 적정진료 행태 개선은 물론, 심사의 일관성․투명성 및 예측가능성을 지속적으로 높여 국민들에게 적정한 합리적인 진료가 제공되길 기대한다”고 밝혔다.
