연번

쟁점

원고 주장

법원 판단

1

행정절차법 제21조 제3항 위배여부

(충분한 의견제출기간 부여)

심사평가원은 환류처분 이전에 원고에게 충분한 의견제출기간을 부여하지 않았으므로 위법함

이 사건 평가는 원고가 이미 제출한 자료 등을 토대로 이루어진 점, 다른 요양병원들은 대부분 그 기한 내에 의견을 제출한 점 등에 비추어 의견제출기간이 부족한 기간이라 볼 수 없음

2

가감지급기준 고시 제11조, 제13조 위배여부

원고는 진료기간이 12개월 미만이므로 가감지급 대상에 해당되지 않고(고시 제13조),

설령 가감지급 대상에 해당한다고 하더라도 가감지급 금액의 범위가 평가대상 요양기관의 전년도 심사결정 공단부담액의 10%를 초과하여 과도하게 감액함(고시 제11조)

환류처분과 가감지급처분은 처분의 내용 및 처분의 근거 규정이 달라 서로 별개의 처분이라고 봄이 타당함.

따라서 환류처분에는 가감지급처분 관련 규정(가감지급기준 고시 제11조․제13조)이 적용되지 않음

3

시설 및 장비에 대한 평가 제외의 정당성

2013년도 적정성 평가부터 구조부문 평가지표 중 기본시설, 환자안전, 의료장비를 인증원으로 이관하고 적정성평가에서는 제외하여 평가하는 것은 의료기관 인증제도와 다른 결과가 나올 수 있어 양 제도에 불신을 초래할 수 있으므로 위법함

적정성 평가제도와 의료기관 인증제도는 평가대상이 달라 서로 다른 결과가 나올 수 있으며 인증을 받은 기관이 평가결과 환류대상에 해당하더라도 두 제도의 불신이 초래한다고 볼 수 없음. 오히려 평가결과와 인증결과가 모순될 가능성을 제거하였음

연번

쟁점

원고 주장

법원 판단

적정성 평가를 어떤 방법으로 할 것인지에 관해 피고에게 재량권이 있는데, 피고가 의료서비스 인력배치를 보다 중시하여 기본시설이나 의료장비는 일정한 기준만 넘으면 충분하고 인력부문만을 기준으로 우열을 평가하는 방법을 채택하는 것은 제도 취지에 비추어 합리성을 결여하였다고 보기 어려우므로 위법하다고 볼 수 없음

4

가감지급기준 고시 제3조 제1호 관련 조사방식 위배여부

(평가군 분류)

현재 시행 중인 적정성평가는 요양병원의 구체적인 상황(진료과목 등)을 반영하지 않은 채 일률적으로 의사, 간호사 등의 인력 현황과 환자의 비율만을 평가지표로 삼고 있음(가감지급기준 고시 제3조 제1호)

환자의 구체적인 증상에 대한 치료보다는 간호나 재활에 더 중점을 두는 요양병원의 특수성을 고려하면, 적정성 평가에서 진료과목보다는 의사, 간호사 등의 인력 현황이나 환자의 상태가 더 중요한 평가지표가 된다고 봄이 타당하므로, 피고가 인력 현황이나 환자의 상태를 평가지표로 조사하였더라도 적법함

5

진료부문 조사방식의 위법여부

심사평가원은 사실확인을 위한 현장방문조사를 실시하지 않고 단지 요양기관의 자발적인 신고 및 청구 자료들을 바탕으로 진료부문을 조사하였는데, 위와 같은 자료들은 상당 부분 허위일 가능성이 높아서 이를 기초로 한 적정성 평가는 신뢰성을 담보할 수 없음

진료비 청구명세서 및 환자평가표는 ‘요양급여비용 청구’라는 다른 목적으로 작성․제출한 것임. 이를 허위로 작성하여 요양급여비용을 청구하는 경우 국민건강보험법 제57조․제98조․제99조에 따라 제재를 받음. 이와 같은 사정에 비추어 보면 제출 서류의 진실성을 담보하기 위한 제도적 장치가 갖추어졌으므로 이 자료가 적정성 평가의 진료 부문 조사 기초자료로 사용하기에 적절함

연번

쟁점

원고 주장

법원 판단

6

비례원칙 위배여부

이 사건 처분에 의해 달성하려는 공익보다 이 사건 처분으로 원고가 입게 되는 영업권 침해의 불이익이 훨씬 크므로 비례 원칙에 위배된다.

이 사건 처분을 통해 의료서비스의 질이 낮은 요양병원의 시정을 촉구함으로써 의료서비스의 질을 향상시키고 환자들의 건강을 보호하려는 공익이 이 사건 처분으로 입을 원고의 불이익보다 작다고 볼 수 없다.