건강보험심사평가원(원장 손명세, 이하 ‘심사평가원’)은 ‘2016년 요양급여 적정성 평가계획’을 2월 22일(월) 홈페이지(www.hira.or.kr)를 통해 공개했다.

2016년 적정성 평가는 ‘건강보험과 보건의료의 발전을 통한 국민건강 증진’을 위해 ‘함께 하는 평가’라는 전략목표 하에「평가 인프라·영역 강화」,「평가수행체계 합리화」,「평가결과 활용 다각화」 등 3가지 큰 틀에서 추진된다.

주요 내용은 ▲국가단위 질관리 중장기 로드맵 수립 ▲평가영역의 균형성 확보 ▲평가항목별 목표관리 및 모니터링 체계 확립 ▲평가 운영체계 정비 ▲가치기반의 성과지불제도(P4P) 확대 ▲의료질평가지원금 연계 강화 등이다.

-평가 인프라·영역 강화

심사평가원은 적정성 평가의 미래상 및 중장기 로드맵 수립을 통해 방향성을 제시하고, E-평가자료제출시스템 등 평가 인프라를 강화하여 평가의 다양성․ 균형성을 확보해나갈 계획이다.

2000년 7월『국민건강보험법』에 따라 적정성 평가업무를 15년간 수행해온 현 상황을 진단․분석하고, 향후 평가에 대한 추진방향과 실행방안 등을 추진할 계획이다. 

또한, 의료 질 평가에 의료소비자의 관점 적용을 통한 평가의 균형성을 확보하기 위해 ‘환자경험’을 본 평가에 도입할 예정이며, 의료 질 평가 영역 중 국·내외적으로 중요성이 부각되고 있는 ‘환자안전 및 마취영역’에 대해서도 예비평가를 시행한다.

아울러 생애주기별 관점에서는 현재 소아 영역의 질 평가가 부족하여 이에 대한 기초연구를 실시하고, 사회적인 문제가 되고 있는 ‘자살과 관련된 우울증’ 등 정신건강 측면의 접근도 시도할 계획이다.

이에 요양기관의 평가자료 작성부담을 줄이고, 자료의 정확성을 높이기 위해 개발한 E-평가자료제출시스템을 요양기관에 적용․확산하고, 평가 확대를 고려해 필요한 자료를 손쉽게 받을 수 있는 평가 전용 정보 수집체계 마련을 위한 연구도 진행할 계획이다.

한편, 작년에 적정성 평가에 필요한 자료를 정확하게 제출한 요양기관에 대해 20억 8천만원의 행정비용을 처음으로 보상한데 이어 올해도 행정비용을 보상할 예정이다.

- 평가수행 체계 합리화

심사평가원은 그간 평가제도 운영 전반에 대한 점검 및 평가항목별 목표관리를 통해 의료 질 관리체계의 운영 틀을 마련하여 평가수행 체계를 합리화한다.

 
평가항목에 대한 목표관리를 통해 평가 유지, 평가 종료, 모니터링 전환 등 체계적인 관리와 더불어 항목로 상이한 평가주기(6개월~2년) 및 평가 대상기간 등을 일괄 정비하여 평가의 일관성 및 예측가능성을 확보해 나갈 계획이다.

또한, 실제 질 향상이 얼마나 일어나고 있는지를 판단할 수 있는 핵심지표 추가를 통해 효과분석체계 강화 및 분석 결과를 가감지급에 연계하는 방안도 검토할 예정이다.

- 평가결과 활용 다각화

의료질평가지원금 연계 강화 등 의료기관의 자율적인 질 향상 유인을 위한 다양한 성과연계 지불방안 모색과 더불어 평가정보 공동연구 및 질 향상 지원사업의 패러다임 전환으로 평가의 활용가치를 다각적으로 제고할 계획이다.

관상동맥우회술 가감지급 모형 개발, 요양병원 평가 수가연계 가산 방안 검토 등 평가 결과에 기반한 가감지급사업 및 인센티브사업을 진행하고, 2015년 대장암 등 10항목의 평가 결과를 의료질평가지원금에 활용한데 이어 2016년에는 더 많은 항목을 추가하여 확대할 예정이며,
  
요양기관을 대상으로 하는 의료 질 향상 지원사업은 심사평가원 중심의 일방향 지원에서 학회 및 요양기관 중심으로의 패러다임 전환 및 실행방안을 검토할 계획이다.

또한, 심사평가원의 각종 평가결과에 대한 평가 종합보고서를 통해 ‘의료의 질’을 조망할 수 있도록 조직화·체계화하여 재편하고, 이를 정책에 환류, 전문학회와 공동연구 논문화 사업을 확대 추진하는 등 적정성 평가가 국민건강과 의료 발전에 더욱 기여할 수 있도록 평가 결과를 다각도로 활용할 계획이다.

심사평가원 이기성 평가1실장은 요양급여 적정성 평가 중장기 로드맵을 통해 평가의 미래 방향성을 제시하며, “이해관계자와 협업을 통한 지속가능한 평가제도로 발전시켜 양질의 의료서비스가 국민에게 제공될 수 있도록 적극 노력해 나갈 것”이라고 밝혔다.

심사평가원은 보건복지부 고시인「요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준」에 따라 매년도마다 평가계획을 수립하여 보건복지부장관의 승인을 얻어 시행하고 있다.

2016년 요양급여 적정성평가 추진항목