건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 ‘12년 7월부터 확대되는 지역거점 공공 병원(지방의료원 35개, 적십자병원 5개) 신포괄지불제도 2단계 시범사업의 모의 운영을 2월부터 6월까지 5개월에 걸쳐 40개 병원에 대하여 실시할 계획이다.

기존 7개질병군 포괄수가제는 비교적 단순한 외과질환에 적합한 반면, 신포괄수가제는 포괄수가와 행위별수가가 혼합되어 암질환 등 복잡한 질환을 포함하여 전체 입원환자에 적용 가능한 새로운 지불제도로 시범 사업을 단계적으로 확대 추진하고 있다.

                          7개 질병군 포괄수가제와 신포괄수가제 비교

신포괄수가제 시범사업 추진현황으로(붙임1) 공단일산병원은 ‘09년 4월부터 20개 질병군을 시작으로 3년에 걸쳐 553개 질병군으로 확대실시하고, 지역거점공공병원은 ‘11년 7월부터 76개 질병군 대상으로 3개 지방
의료원 (부산의료원, 대구의료원, 남원의료원)에 실시하고 있으며, 오는 7월부터 40개 전체 공공병원에 553개 질병군 대상으로 2단계 시범사업을 실시할 예정이다.

이번 모의 운영은 새로운 지불제도를 안정적으로 도입하기 위한 것으로 진료비 청구는 기존 행위별수가제로 청구하되, 신포괄수가 진료비를 모의 청구하여 신포괄수가제 지침에서 정한 청구방법에 따라 수가 및 본인부담 등 진료비 계산이 정확하게 산정되었는지 확인하고, 청구상병과 의무기록 상병간의 일치여부, DRG분류의 적합여부 등을 점검할 계획이다.

특히, 포괄수가제하에서는 주상병명에 따라 질병군번호와 진료비가 결정되고 있어 정확한 상병 기재가 매우 중요하다. 이를 위하여 심사평가원은 입원 청구건의 일부를 무작위 추출하여 청구 상병코드와 의무기록 자료를 대조․확인하고 오류 유형을 파악하여 그 결과를 적시에 피드백하고 오류율 정도에 따라 재점검 및 방문안내 등 보다 실효성 있게 추진할 예정이다. 
     

1단계 지역거점공공병원 신포괄수가제 모니터링 결과 주상병 오류율은 9%이였으며, 오류 유형은 주로 ‘검사 후 밝혀진 최종진단이 있음에도 다른 진단명 기재’ 하거나, ‘보다 구체적인 정보가 기록된 진단명이 있음에도 다른 진단명 기재’하는 경우로 나타났다. 

아울러 상병 정확도 향상을 위하여 병원과 심사평가원간에 다양한 프로그램을 운영할 계획이다. 병원내에 ‘진단코딩개선위원회’를 구성토록하여 의무기록 작성에 대한 표준화와 정확한 코딩이 될 수 있도록 지원하고,
심사평가원에는 ‘모니터링실무협의체’를 구성하여 모니터링 결과 공유와 상병 코딩기준 등에 대하여 지속적으로 논의할 계획이다.

따라서 심사평가원은 금번 실시하는 모의운영을 통해 청구오류를 사전에 방지하고 상병의 정확도를 높임으로써 '12년 7월부터 본격 실시하는 ‘신포괄지불제도 시범사업’이 안착되는 기반을 공고히 다질 수 있을 것으로 기대하고 있다.

<붙임> 신포괄수가제 관련현황