건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 조기암 또는 선종과 같은 소화관의 점막 또는 점막하 병변 등을 내시경하에서 절제하는 시술인 ESD(Endoscopic submucosal dissection)에 대해 심사과정에서 조정되는 사례가 발생되고 있어 진료비를 올바르게 청구하도록 심사사례를 17일 공개하였다.

현행 건강보험에서는 내시경적 점막하 박리 절제술(ESD)을 시행하는 경우 시술대상 및 적응증에 따라 본인일부부담과 전액본인부담 하는 경우로 구분하여 적용하고 있으며 특히, 위(stomach)에 ESD 시술시에는 요양급여기준(고시2011-129호, ‘11.11.1)으로 명시하고 있다.

그럼에도 요양기관에서 요양급여비용청구시, 위 분문부에 궤양동반한 0.7cm 조기위암에 ESD시술한 경우, 또는 내시경육안소견상 위체부 전벽부에 2.5cm 조기위암이 확인되어 시술한 경우 등에는 전액본인부담 해야 하나 본인일부부담으로 착오 청구하여 조정되는 사례가 빈번하게 발생되고 있다.     
 
따라서, 착오 청구하는 사례에 대해서는 앞으로도 진료비가 적정하게 청구되도록 지속적으로 심사사례를 공개할 예정이다.

<첨부> 심사사례