건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 최근 신장 및 요관결석을 제거하기 위해 체외충격파쇄석술 후 관혈적 또는 내시경 수술로 전환 시 요양급여기준(보건복지부 고시 제2011-144호, 2011.11.25.)에 따라 기 실시한 체외충격파쇄석술의 심사사례를 공개하였다.

고시에 따르면, 요관이나 신장 결석을 제거하기 위하여 체외충격파쇄석술을 시행하였으나 성공하지 못하여 관혈적(내시경)수술을 시행한 경우 관혈적(내시경) 수술료만 인정해야 함에 따라 기 청구된 체외충격파쇄석술은 별도 인정하지 아니한다.

그러나, 체외충격파쇄석술을 3회 이내로 실시하여 결석 크기 및 결석 위치변화가 있는 결석을 제거하기 위하여 관혈적(내시경)수술을 시행한 경우 1~3회까지 실시한 체외충격파쇄석술은 각 50% 인정한다.

아울러, 심사평가원은 앞으로 요양기관에서 부정확한 청구에 의해 심사 조정되는 사례에 대해서는 진료비가 적정하게 청구되도록 지속적으로 산정방법 안내 및 심사사례를 공개할 예정이다.

<첨부> 심사사례