보건복지부(장관 정진엽)와 건강보험심사평가원(원장 손명세)는 1월 24일(화) 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)를 통해 ‘2017년도 요양급여 적정성 평가 계획’을 공개하였다.
요양급여 적정성 평가는 건강보험으로 제공된 진찰․수술 등 의료서비스 전반에 대해 의약학적·비용효과적 측면에서 적정한지 여부를 평가하는 것으로 2001년 약제 평가(항생제처방률, 주사제처방률 등)를 시작으로 급성기 질환(급성심근경색증, 암 등)에서 만성질환(고혈압, 당뇨병 등)까지 평가영역을 확대하고 있다.
2017년도 요양급여 적정성 평가는 환자경험과 의료취약 분야 평가 확대로 ‘안전과 질을 높이는 평가’를 목표로 추진한다.
구분(총 32항목) | 평가항목(55개 세부항목) | |
신규 (2) | 환자중심의료(1) | 환자경험 |
감염질환(1) | 결핵 | |
계속 (30) | 급성질환(5) | 급성기뇌졸중, 폐렴, 관상동맥우회술 허혈성심질환(급성심근경색증, 경피적관상동맥중재술) |
만성질환(5) | 고혈압, 당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환, 혈액투석 | |
암 질환(5) | 대장암, 유방암, 폐암, 위암, 간암 진료결과 | |
약제(8) | 주사제처방률, 항생제처방률, 약품목수, 투약일당약품비, 골관절염해열진통소염제 중복처방율주1 성분계열별 항생제 처방률, 유소아중이염 항생제, 수술의예방적항생제(15개 수술)주2 | |
정액수가(3) | 요양병원, 의료급여정신과, 질병군 포괄수가(7개 질병군)주3 | |
중환자실(1) | 중환자실 | |
진료량(1) | 진료량(4개 수술)주4 | |
일반질(2) | 병원표준화사망비, 위험도표준화재입원비 | |
예비 및 연구 | 예비평가 | 마취분야, 치과 분야, 신생아중환자실 |
기초연구 | 중소병원, 정신건강영역 | |
주1) ’17년에 ’16년 심사 결정분으로 평가하여 공개, ’17년 심사 결정분부터 종료 주2) 15개 수술(위수술, 대장수술, 복강경하담낭수술, 고관절 및 슬관절치환술, 자궁적출술, 제왕절개술, 심장수술, 개두술, 전립선절제술, 녹내장수술, 갑상선수술, 유방수술, 척추수술, 견부수술) 주3) 7개 질병군(수정체수술, 편도 및 아데노이드수술, 탈장수술, 충수절제술, 항문수술, 제왕절개분만, 자궁적출술·기타 자궁 및 자궁부속기 수술) 주4) 4개 수술(고관절치환술, 식도암수술, 췌장암수술, 조혈모세포이식수술) | ||
환자경험 평가는 의료서비스를 이용한 환자로부터 의료진과의 의사소통, 투약 및 치료과정 등 입원기간 중에 겪었던 경험을 확인하는 새로운 형식으로, 상급종합병원(가톨릭대학교서울성모병원,건국대학교병원,경북대학교병원,경상대학교병원,계명대학교동산병원,고려대의과대학부속구로병원,고려대학교의과대학부속병원,대구가톨릭대학교병원,동아대학교병원,부산대학교병원,분당서울대학교병원,삼성서울병원,서울대학교병원,서울아산병원,아주대학교병원,연세대학교의과대학강남세브란스병원,연세대학교의과대학세브란스병원,영남대학교병원,의료법인길의료재단길병원,인제대학교상계백병원,전남대학교병원,전북대학교병원,중앙대학교병원,한림대학교성심병원,한양대학교병원,강북삼성병원,고려대학교의과대학부속안산병원,고신대학교복음병원,단국대학교의과대학부속병원,순천향대학교부속부천병원,이화여대학교의과대학부속목동병원,인제대학교부속부산백병원,조선대학교병원)과 500병상 이상 종합병원에 입원하였던 퇴원 8주 이내의 만 19세 이상 환자를 대상으로 설문조사를 통해 평가한다.
경제협력개발기구(OECD) 국가 중 발생률·유병률·사망률 1위인 ‘결핵’을 새로 평가하고, 적정한 항생제 사용량 유도를 위해 항생제 가감지급*을 개선하는 등 환자안전 영역을 강화한다.
그 외, 그간 평가대상에서 빠져있던 마취, 치과, 소아 영역의 예비평가를 수행하고, 중소병원, 정신건강 분야 확대를 위한 기초연구도 시행하는 등 평가의 균형성을 확보한다.
또한, 의료평가조정위원회에서 신규 평가항목 선정 등 기획 단계부터 심의토록 하고 다양한 전문가 참여 확대 등 평가의 공정성 및 전문성을 강화하며,평가 수집 정보시스템인 ‘E-평가자료제출시스템’을 확산해 평가자료에 대한 신뢰성을 높이고 의료기관의 자료 제출 부담을 완화한다.
국민들이 의료기관 평가 결과를 쉽게 파악할 수 있도록 건강보험심사평가원 홈페이지를 개편하고, 결과 공개 항목 및 공유기관을 확대하며, 다양한 매체를 통해 홍보를 강화할 예정이다.
보건복지부와 건강보험심사평가원은 “이번 적정성 평가를 통해 국가차원의 의료 질을 향상시킴으로써, 국민이 보다 안전하고 질 높은 의료 서비스를 제공받을 수 있게 하겠다.”고 밝혔다.
