건강보험심사평가원(원장 손명세)은 “지난 12월 18일 서울행정법원(13행정부, 재판장 반정우)이 폐렴연쇄상구균(폐렴 사슬알균, Streptococcus Pneumoniae) 소변항원검사(이하 ‘이 사건 검사’라고 함)가 요양급여행위임을 전제로 요양급여비용을 청구하여 이를 지급받은 것은 국민건강보험법 제57조 제1항의 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 경우에 해당하며, 이를 이유로 한 급여비용 환수처분은 적법함을 판결하였다.”고 23일 밝혔다.

 A학교법인은 이 사건 검사가 요양급여대상인 ‘감염증 혈청검사’ 중 ‘기타 감염증 항원검사’에 해당되고, 만약 이 사건 검사가 위 요양급여대상 검사에 해당되지 않더라도 위 환수처분은 신뢰보호원칙 위배, 재량권 일탈․남용의 위법이 있다고 주장하면서 위 환수처분의 취소를 구하는 소를 제기하였다.

 A학교법인은 ‘건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수’(보건복지부 고시 제2000-67호, 이하 ‘이 사건 고시’라 함)에서 요양급여대상으로 인정한 ‘감염증 혈청검사’ 중 ‘기타 감염증 항원검사’의 검체가 혈청에 국한된다고 볼 수 없고 소변 등 체액도 포함되므로 이 사건 검사에 대하여 이 사건 고시가 적용되거나, 보건복지부장관이 2001. 7. 16. 이 사건 고시가 준용되어 요양급여대상이 되는 행위를 ‘기타 감염증 항원검사 Legionella, Candida, Aspergillus 세균, 진균 포함’이라고 회신한 점 및 이 사건 검사에 사용되는 시약을 요양급여대상으로 규정한 점에 비추어 보면 이 사건 검사에 대하여 이 사건 고시가 준용된다고 보아야 하므로 이 사건 검사는 요양급여대상에 해당한다고 주장하였다.

또한, 위와 같은 보건복지부장관의 회신과 건강보험심사평가원의 홈페이지 ‘상대가치점수조회란’에는 이 사건 고시에서 요양급여대상으로 인정한 ‘감염증 혈청검사’ 중 ‘기타 감염증 항원검사’에 ‘비뇨생식 검체’를 이용하는 경우도 포함되는 것으로 기재된 점 등에 비추어 보면 위와 같은 공적 견해표명에 반하는 환수처분은 신뢰보호원칙에 위배되고, 이 사건 검사에 대한 신의료기술평가를 신청한 지 2년 9개월이 지나서야 이 사건 검사를 비급여행위로 규정한 점에 비추어 보면 환수처분은 재량권을 일탈․남용하였다고 주장하였다. 

하지만, 재판부는 K원장의 주장을 받아들이지 않고 그의 청구를 모두 기각했다.

재판부는 이 사건 고시 적용여부에 대해 ▲이 사건 고시에서 요양급여행위로 인정한 검사방법은 ‘감염증 혈청검사’로서 위 검사는 검체를 ‘혈청’으로 국한하고 있는 점 ▲이 사건 고시에서 혈청의 정의를 규정하고 있지 않으므로 이 사건 고시에 기재된 ‘혈청’의 의미는 통상적인 의미인 ‘혈액의 일부 성분으로 혈장에서 피브리노겐이 제거된 나머지 액체 성분’으로 봄이 타당한 점 등에 비추어 보면 적용될 수 없고, 이 사건 고시 준용 여부에 대해 ▲이 사건 회신에서 레지오넬라, 칸디다, 아스페르길루스에 대한 항원검사에 한하여 이 사건 고시가 준용된다고 밝힌 것이고 그 밖의 모든 세균 또는 진균에 대한 항원검사에 대하여도 이 사건 고시가 준용된다고 밝힌 것으로 볼 수 없는 점 ▲이 사건 검사가 신의료기술평가 절차에 따라 안전성․유효성을 인정받지 않은 점 등에 비추어 이 사건 고시가 준용된다고 볼 수 없다고 판시했다.

또한 ▲신뢰보호원칙 위반여부에 대해 이 사건 검사와 마찬가지로 비뇨생식 검체(소변)를 이용하는 레지오넬라 소변항원검사에 이 사건 고시가 준용되는 점 등에 비추어 보면 위와 같은 건강보험심사평가원의 기재내용만으로는 건강보험심사평가원이 이 사건 검사에도 이 사건 고시가 준용된다는 견해를 표명했다고 보기 어려우므로 환수처분이 신뢰보호원칙을 위배했다고 볼 수 없고, ▲재량권 일탈․남용 여부에 대해 국민건강보험 재정과 관련한 공익적 필요성과 신의료기술평가 절차가 종료되지 않았음에도 이 사건 검사에 요양급여대상인 기준을 임의로 준용한 원고에게도 환수비용의 증가에 대한 책임이 있다는 점 등을 고려하면 환수처분에는 재량권 일탈․남용이 있다고 볼 수 없다고 판시했다. 그러나 A학교법인이 지난 1월 5일 항소를 제기하여 다시 한 번 다투어질 예정이다.

 이번 판결은 신의료기술평가 대상인 의료행위에 대해 신의료기술평가를 거치지 않고 다른 요양급여대상에 관한 요양급여기준을 임의로 준용하는 것을 허용하지 않는다는 점을 확인해 주었다는데 의의가 있다.