건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 2012년도 종합병원급 이상 의료기관을 대상으로 갑상선검사 등 14개 항목을 선별하여 집중관리한 결과 11개 항목(78.6%)에서 진료행태가 개선되었다고 밝혔다.(아래 1.2.3 표 참조)
선별집중심사란 진료비의 급격한 증가, 사회적 이슈 항목 등 진료행태 개선이 필요한 항목을 선정하여 사전예고를 통해 의사와 의료기관 스스로 진료행태를 개선하도록 함으로써 적정청구 유도와 의료의 질 향상을 도모하기 위한 사전 예방적 제도이다.
선별집중심사를 통해 의료기관이 자율적으로 진료 행태를 개선한 주요항목은 갑상선검사, 안면 및 두개기저 CT(치과분야), 약제다품목처방(12품목 이상) 등이다.
갑상선검사는 갑상선질환이 의심되는 경우에 기본검사 3종을 시행한 후 결과에 이상이 있을 때 추가 검사가 가능하나, 처음부터 갑상선검사를 4종 이상 시행하는 사례가 빈번하게 발생하여 선별집중심사한 결과 갑상선검사의 연평균증가율(9.2%) 대비 8.9%p 줄었다.
1. 2012년도 선별집중심사 대상 항목(14항목)
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연번 |
대상항목 |
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연번 |
대상항목 |
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1 |
한방병원 장기입원 |
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8 |
안면 및 두개기저 CT(치과분야) |
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2 |
한방 염좌 및 긴장상병 입원 |
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9 |
자기공명영상진단(MRI) (척추질환 및 관절질환) |
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3 |
의료급여 장기입원 |
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10 |
약제 다품목처방(12품목이상) |
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4 |
뇌성나트륨이뇨펩타이드, Pro-BNP |
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11 |
최면진정제 장기처방(31일 이상) |
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5 |
갑상선검사(4종이상) |
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12 |
척추수술 |
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6 |
기타 미생물배양 검사(mycoplasma, ureaplasma) |
13 |
슬관절치환술 | |
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7 |
삼차원CT 등(흉부, 복부, 두부, 경부) |
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14 |
체외충격파쇄석술 |
2. 2013년도 선별집중심사 대상 항목(16항목)
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구분 |
항목수 |
대 상 항 목 |
비고 |
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입원료 |
3 |
한방 장기입원 의료급여 장기입원 한방 염좌 및 긴장상병 입원 |
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검사료 |
2 |
종양표지자검사(3종이상) 갑상선검사(4종이상) |
신규 |
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영상진단 |
2 |
뇌 자기공명영상진단(Brain MRI) 삼차원CT 등(두부․경부, 흉부․복부) |
신규 |
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투약 및 조제료 |
3 |
향정신성의약품 장기처방(31일 이상) 안과용제(131) 및 순환계용약(219) 2종이상 투여 약제다품목처방(12품목이상) |
신규 신규 |
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이학요법료 |
1 |
전문재활치료료 |
신규 |
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처치 및 수술료 |
5 |
경피적관상동맥중재술(PCI) 견봉성형술 및 회전근개파열 복원술 슬관절치환술 척추수술 체외충격파쇄석술 |
신규 신규 |
3. 심사기준
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항목 |
심사기준 |
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갑상선검사 (4종 이상) |
○ 갑상선 screening test(고시 제2007-92호, 2007.10.26.) 갑상선질환이 의심되어 실시하는 갑상선 screening 검사로는 나329 트리요도타이로닌(T3), 나333 싸이록신(T4 혹은 나334 Free T4), 나336 갑상선자극호르몬(TSH) 3종을 인정함 |
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안면 및 두 개기저CT (치과분야) |
○ 전산화단층영상진단(CT)의 산정기준(고시 제2012-119호, 2012.10.1.) <안면 및 두개기저 Face CT or Skull Base CT > 1. 종괴형성, 안와염증, 안구돌출.(갑상선 기능항진증 등) 2. 타액선 결석. 3. 임상소견상 수술을 요할 정도의 부비동염. 4. 터키안내 양성종양, 낭종(선천성, 후천성) 또는 염증성 질환, 뇌하수체호르몬 이상시, Empty Sella. 5. 중이염에서 진주종, 뇌막염 등의 합병증이 의심될 때. 6. 내이(Inner ear)의 정밀 해부학적 구조 파악이 필수적일 때.(혈관성 또는 원인불명의 이명, 원인불명의 청각장애 등) |
또 치과분야의 안면 및 두개기저 CT는 Cone Beam CT에 비해 상대적으로 방사선 피폭량이 높고, 치아의 경우 Cone Beam CT로 진단이 가능함에도 안면 및 두개기저 CT로 청구하는 횟수가 증가하고 있어 선별집중심사한 결과 연평균증가율(29.1%) 대비 46.1%p 감소하였다.
이밖에, 치료군별․동일효능군별 중복처방에 대해 선별집중 심사한 결과, 약제 다품목(12품목이상) 처방건율이 전년(0.74%) 대비 10.8% 감소하였다.
심사평가원은 선별집중심사를 통해 적정청구 유도로 약 696억원의 진료비를 절감한 것으로 나타났다고 분석했다.
2013년에는 종양표지자검사(3종 이상) 등 선별집중심사 확대(14항목 → 16항목)를 통해 국민이 의료의 질과 비용의 적정성을 보장받을 수 있도록 지속적으로 관리할 예정이다.
대표사진은 기사 내용과 무관 합니다.
<첨부> 참고자료
