건강보험심사평가원(원장 손명세)은 지난해 진료비 확인(요양급여 대상여부의 확인)을 통해 30억 5천 4백만원을 환불토록 결정하였다.
 

2013년 진료비 확인요청 건수는 2012년 대비 3.0% 증가한 24,843건이며,  전체 처리건 중 41.5%인 9,839건에서 환불금이 발생하였고, 총 환불금액은 2012년 45억여원 대비 32.8% 감소한 30억 5천 4백만원으로 건당 환불액은 평균 310,434원으로 나타났다.
 

<연도별 접수․처리현황>

                                                                                                              (단위 : 건, 천원)

주) 1. 기타는 영수증 미제출 및 중복접수, 기간경과로 확인불능, 특정분야 질의에 대한 처리 건임
     2. 2009년은 태동검사, 신종플루 등 이슈민원 발생으로 접수건수 일시적 증가
     3. 접수건수 : 해당 연도에 접수된 건
     4. 처리건수 : 해당 연도에 처리된 건(전년도 이월건 포함)

환불유형별로는 진료수가에 포함되어 있어 별도로 징수할 수 없는 비용을 임의로 받아 환불된 금액이 12억 2천만원(39.9%)으로 가장 많았고, 그 다음은 처치, 일반검사, 의약품 등 보험 급여대상을 임의비급여 처리하여 환불된 금액이 11억 2천만원(36.6%)이었으며, 이외에도 신의료기술 등 임의비급여 4억여원(13.1%), 선택진료비 과다징수 환불금이 2억여원(6.7%) 등 순으로 환자가 과다하게 부담한 것으로 나타났다. 
  

<2013년 환불 유형별 현황>

                                                                                                             (단위 : 천원, %)

환불액 구간별로는 50만원 미만 환불건 85.9%〉50만원 이상 100만원 미만 환불건 7.0%>100만원 이상 500만원 미만 환불건 6.4%〉500만원 이상 1,000만원 미만 환불건 0.5%〉1,000만원 이상 2,000만원 미만 환불건 0.1%〉2,000만원 이상 환불건이 0.02%를 각각 차지하였으며, 요양기관 종별 접수대비 환불처리건율도 상급종합병원이 45.5%, 종합병원 42.5%, 의원 41.7%, 병원 37.5%, 치과병원 25.0%로 지난해 보다 많이 개선되었지만 아직도 환불건율이 높은 수준이다.
 

<2013년 환불 금액별 현황>

                                                                                                       (단위 : 건, 천원, %)

<요양기관종별 접수대비 민원처리현황>

                                                                                                             (단위 : 건, 천원, %)

하지만, 심사평가원은 진료비확인제도가 그동안 의료기관의 본인부담금 과다징수 행태 개선을 유도하였고, 가장 큰 문제로 지적된 의료기관의 강압적 취하종용 등이 줄어드는 등 제도에 대한 수용성도 크게 향상되었다.
 

이는 최근 5년간 진료비 확인결과 정당 결정율(병원이 환자에게 본인부담금을 맞게 받음)이 지속적으로 증가(’09년 13.7% → ’13년 31.9%로 18.2%p↑)하고, 의료기관의 강압적 취하종용 및 진료상 불이익 우려 등을 가늠할 수 있는 민원 취하율이 개선(’09년 23.9% → ’13년 14.4%로 9.5%p↓)된 것이 확인 되었다.
 

심평원 관계자는 “진료비 확인업무를 보다 공정하고 객관적으로 수행하고 효율적인 업무수행이 될 수 있도록  ‘진료비 환불예측서비스’ 2단계(상병을 통해 환불비중 판단)로 확대시행 예정이며 다양한 홍보수단을 활용해 제도에 대한 접근성을 강화 시키고 나아가 국민과 요양기관과의 신뢰관계가 훼손되지 않도록 노력 하겠다 ”고 밝혔다.

진료비확인신청은 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr) 또는 방문·팩스 및「건강정보」앱으로 간편하게 할 수 있으며 궁금한 사항은 심사평가원 홈페이지 [고객의 소리] 또는 [고객센터 1644-2000번]으로 문의하면 자세한 상담을 받을 수 있다.

<환불결정 사례>

1. 보험급여 처리 가능한 급여대상 진료비를 임의로 비급여 징수
  ❍ 보험급여 가능한 검사료를 진료비 삭감 등을 우려하여 임의로 비급여 징수 

2. 별도징수 할 수 없는 비용을 임의로 비급여 징수
  ❍ 검사료 등에 포함되어 별도청구 할 수 없는 치료재료 비용을 임의로 비급여 징수
   ▷ 사례 2