※ 건강보험 급여기준

 ‣개념: 의료기관이 의료행위, 약제․치료재료에 대해 건강보험을 적용받기 위해 준수해야 하는 기준

 ‣개념: 의료기관이 급여기준을 준수하지 않으면, 건강보험으로부터 비용을 지급받지 못하고 환자에게 비용을 받을 경우 환수조치 됨

 ‣관련규정: 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 고시」, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시」

< 급여기준 불만사례 >

 ○ (유형1) 과도한 급여기준으로 충분한 진료 제한받는 경우
   30살 A씨는 최근 휴가에서 발생한 사고로 외상 후 스트레스 장애 (Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD) 진단을 받고 정신건강의학과 치료를 받고 있다. 그러나, 정신의학과 전문의와 상담 등을 통한 심층분석요법 (Intensive Analytic Psychotherapy)의 경우, 외래진료 시 주 2회 이내만 인정하는 급여기준으로 인하여 주 2회 이상 충분한 치료를 받지 못하였다.

 ○ (유형2) 불합리한 급여기준으로 비효율적인 의료이용 초래하는 경우
   45세 B씨는 치핵근치술(hemorroidectomy; 일명, 치질 수술)을 받고 3개월 뒤 항문의 다른 부위에 치핵(치질)이 발생하여 병원을 방문하였으나, 치핵(치질) 치료를 위해 1차적으로 치핵근치술을 시행한 경우는 수술 후 1년 이내에는 치핵수술이 보험 적용되지 않는다는 급여기준으로 인하여 바로 수술하지 못하고 9개월을 기다리면서 일상생활이 불편해졌다.
   * 타 의료기관으로 옮기면 치핵수술이 가능한 상황이나, 환자관리에는 비효율적

 ○ (유형3) 급여기준의 원칙이 혼란스러운 경우
   45세 B씨는 장기간 지속된 소화불량으로 병원을 방문했다가 의아한 점을 발견했다. CT는 건강보험에서 정하는 기준을 벗어나면 급여 적용이 안되는 것뿐만 아니라 환자에게 돈을 받아서도 안되며(불인정), MRI은 급여기준 이외에는 비급여로 환자에게 돈을 받을 수 있고, 초음파는 급여기준 이외에 비급여 또는 전액본인부담으로 나눠져 있었다.
   이렇게 구분한 원칙이 명확하지 않아 왠지 불안하고 불신감이 생겼다.