건강보험심사평가원(원장 손명세)은 보건복지부장관의 승인을 거친 ‘2015년 요양급여 적정성 평가 추진계획’을 27일(금) 홈페이지(www.hira.or.kr)를 통해 공개한다.

이번에 공개하는 '15년 요양급여 적정성 평가는 소통과 협력을 통한 의료의 질 향상 유도를 목표로 하여 지속 가능한 평가체계 구축, 성과 연계를 통한 의료의 질 향상 유도, 평가결과 활용 다각화 등 3가지의 큰 틀에서 추진된다.

주요 내용은 ▲적정성 평가 중장기 로드맵 마련 ▲적정성 평가영역의 포괄적·균형적 확대  ▲e-평가자료 제출시스템 확산 ▲ 평가 자료제출에 대한 행정비용 보상 ▲평가의 거버넌스 체계 개편 ▲평가항목의 가감지급 모형개발 확대 ▲기관단위 성과지불제(P4P) 방안 마련 ▲중소병원 대상 질 향상 지원 사업 활성화 ▲의료이용자 필요정보 확대 제공 등이다.

-2015년 요양급여 적정성평가 추진항목

≪추진방향 1≫  지속 가능한 평가체계 구축

심평원은 현재까지 진행된 평가의 전반적인 상황을 진단하고 향후 세대를  위해 우리나라 의료 질 평가의 비전 체계와 무엇을 어디까지 누구와 어떻게 평가하고 활용해 나갈 것인지 등 평가 전 영역에 걸친 방향성과 실행방안 등을 포함한 적정성 평가 중장기 발전방안(로드맵)을 마련한다.

평가영역과 관련해서는 현재 의과중심의 평가체계에서 치과 및 한방분야를 포함한 포괄적인 체계로 확대해나갈 계획이다.

특히 평가의 질적 수준과 완성도 제고를 위해 지금의 효율․효과성 중심의 평가에서 환자의 안전과 환자 중심의 치료요소를 가미한 균형 있는 평가를 실시한다.

이를 위해 한방과 치과분야는 평가개발을 위한 초년도 연구가 진행되며, 환자안전과 환자중심성에 대한 부분은 예비평가를 실시할 예정이다.

앞으로 평가를 위한 인프라도 강화한다. 그간 평가의 종류가 다양해지면서 요양기관 자료제출이 늘어 행정적 부담이 되어온 것은 사실이다.

이를 해소하기 위해 심평원은 전자진료기록부를 기반으로 평가 자료를 쉽게 작성할 수 있는 e-평가자료 제출시스템을 개발하여 현재 시범기관을 대상으로 검증작업을 실시하고 있으며, 올해 필요로 하는 기관에 확대 제공할 예정이다.

한편, 올해는 자료제출 요양기관이 일정액의 행정비용을 보상받게 된다. 건강보험이 시작된 이래 요양기관의 노고에 대한 비용보상은 이번이 처음으로 합리적인 보상방안을 마련하여 연내 지급이 이루어질 것으로 보인다.

또한, 의료평가의 거버넌스 체계를 전면 개편하여 의사결정의 투명성과 전문성을 강화할 방침이다. 적정성 평가 심의기구인 '중앙평가위원회'를 '의료평가조정위원회'로 격상하고 위원 구성을 보건의약계대표, 공익대표, 건강보험대표 간 동수(6:6:6)로 균형 있게 배치함으로써 그간 평가 주최 측이 회의를 주도할 수 있다는 일부 우려를 잠재울 수 있을 것으로 보인다. 

의료평가조정위원회 산하에는 각 평가항목의 기준 설정 등 평가 세부사항을 상의할 25개 분과위원회를 운영한다. 

이는 기존의 비공식 전문가자문단을 공식화한 것이며 이들 위원회에도 분과의 특성에 따라 관련 전문가와 의료소비자 등을 포함하여 투명성과 신뢰성을 제고해 나갈 계획이며, 현재는 각 기관·단체의 위원 추천을 마무리한 상태로, 3월 중에는 새로운 위원회가 출범한다.

≪추진방향 2≫  성과와 연계한 의료의 질 향상 유도

심평원은 그동안 지속적으로 추진해 온 가감지급사업이 주요 질환의 사망률 감소 등 의료기관의 자율적인 질 향상에 기여해옴에 따라 사업을 확장할 계획이다.

올해는 혈액투석과 요양병원 평가에 적용할 가감지급 모형의 개발과 검증을 현재 진행 중에 있으며, 수가개정 작업도 모두 종합적으로 고려하여 적용할 예정이다.

또한, 성과지불제(P4P) 도입을 위한 기반을 체계적으로 조성해나간다.현재 질병별 또는 수술별로 추진되는 평가항목에서 의료기관 단위의 포괄적인 평가를 추진하여 성과와 연계함으로써 가치에 기반한 지불제도로 발전시켜 나갈 예정이다.

이를 위해 의료 질과 자원이용의 효율성을 연계하여 의료기관 단위로 종합결과를 산출해 왔으며, 올해는 종합화하는 평가항목을 확대하고 항목별 가중치를 적용해 보다 정교한 신모형을 개발할 계획이다.

아울러 의료기관의 전반적인 진료성과를 측정할 수 있는 종합지표를 개발하여 기관단위 평가의 포괄성을 제고하고 성과지불 제도를 도입할 예정이다.

심평원은 여러 해 동안 논의를 거쳐 선정한 여러 지표 중 기관의 의료 질을 대표하고 우선 접근이 가능한 2개 지표를 선정하여 적용할 예정이다. 

의료기관 중증도 보정 사망비(HSMR : Hospital Standardised Mortality Ratio)와 계획되지 않은 재입원율(RSRR : Risk-Strandardised Readmission Rate)이 이에 해당하며, 작년 내부 예비평가에 이어 올해는 그 결과를 바탕으로 공식적인 논의를 시작할 계획이다.

≪추진방향 3≫  평가결과 활용의 다각화

심평원은 평가결과를 활용하여 질 향상이 필요한 의료기관에 다양한 프로그램으로 지원을 강화한다.

그간 ▲요양기관 상담 ▲QI 교육과정 ▲QI 컨설팅 ▲QI 뉴스레터 및 커뮤니티 ▲QI 활동 우수사례 포상 등 질 향상 프로그램을 개발하여 지원해 왔으며, 지원을 받은 의료기관이 체계적이고 자율적인 질 개선 활동을 수행할 수 있게 되면서 의료 질이 월등히 향상되는 성과를 올렸다. 

지방의 N의료원의 경우 급성기 뇌졸중 적정성 평가지표 개선 활동을 위한 QI 컨설팅을 통하여 종합점수가 80.2점에서 94.1점으로 13.9점이 향상되는 결과를 가져온 바 있다. 

올해는 중소병원을 중심으로 지역 내 네트워크를 활용한 지원 활동을 활성화하고, 의료기관의 의견을 반영하여 보다 실질적인 지원이 될 수 있도록 구성하여 추진한다.

아울러 국민의 알권리와 현명한 병원선택을 돕고자 의료기관별 평가결과에 대한 정보를 대폭 확대하여 공개한다.

홈페이지를 통해 공개 중인 ‘폐암’ 등 20개 항목에 이어 올해 위암․폐렴․만성폐쇄성폐질환․중환자실․성분계열별 항생제처방률 등 5개 항목을 추가 공개할 예정이며, 이와 더불어 활용성을 강화한 모바일 앱을 처음 개발하여 올해 상반기 중에 제공할 예정이다.

또한, 그간의 여러 영역 평가결과를 활용해 전문학회와 공동연구 논문화를 추진함으로써 의료발전에 기여하고, 유관기관과의 평가정보 공유 및 개방확대를 통해 평가의 공익적 가치를 높여 나갈 방침이다. 

심사평가원은 금년을 새로운 미래 준비와 평가의 질을 다져나가는 변화의 원년으로 삼아 국민 및 이해관계자와의 소통과 협력으로 지속가능하고 수용성 높은 평가제도로 발전시켜 양질의 의료서비스가 국민에게 제공될 수 있도록 노력하겠다고 밝혔다.