건강보험심사평가원 미래전략위원회(위원장 이정신 교수, 울산대학교 의과대학)는 「의료심사평가 선진화를 위한 미래전략」보고서를 발간하고, 9일(금) 10시 심사평가원 본원 대강당에서 발간 보고회를 개최했다
이날 보고회는 한성대 이창원 교수의 경과보고, 미래전략위원회 이정신 위원장의 발간사, 건강보험심사평가원 강윤구 원장의 인사말, 심사평가연구소 김윤 소장의 발표 및 질의응답 순으로 진행되었다.
미래전략위원회는 2011년 9월 보건의료 환경 변화와 의료심사평가 현안에 대한 중장기적인 대처방안 마련을 위해 120여명의 외부 전문가들을 중심으로 구성되었으며, 2012년 총 15회의 분과위원회와 4회의 운영회의를 개최하여 중장기전략을 준비하기 위한 의료심사평가 미래전략방향을 논의하여왔다.
미래전략위원회는 지난 7월 20일 「의료심사평가의 현재와 미래」 세미나를 개최하여 이해관계자들의 의견을 수렴하였고, 미래전략위원인 서울대학교 김진현 교수가 「의료심사평가 12년의 평가」를 주제로 건강보험심사평가원의 그간의 공과를 객관적으로 평가한바 있다.
이번 보고서는 위의 내용을 모두 반영한 것으로, 총 5개 정책목표와 11개 전략과제 그리고 28개 세부사업으로 구성되어 있어 있으며, 이를 구체적으로 정리한 본보고서(180쪽)와 국민의 이해를 돕기 위한 요약보고서(48쪽)의 두 종류로 제작되었다.
미래전략보고서는 가치를 기반으로 한 심사․평가 체계로의 전환, 의료기관 중심의 ‘자율적인 혁신체계’ 전환, 소비자 의료 선택권의 실질적 보장, 의료심사평가 정책지원 강화, 심사평가 인프라 선진화 및 국제화 등을 통해 국민건강과 사회 보장 증진에 기여하고자 하는 중장기전략을 담고 있다.
「의료심사평가 선진화를 위한 미래전략」 보고서의 핵심 내용은 다음과 같다. (세부내용은 붙임 참조)
첫째, 의료서비스에 대한 심사평가의 틀을 의료비용 중심의 의료서비스 심사평가에서 의료비용과 그 효과를 동시에 고려하는 ‘가치’기반 의료서비스 심사평가체계로 전환한다. 이를 통해 비효율적인 의료서비스를 제공하는 기관에는 맞춤형 컨설팅을 지원하여 잘 할 수 있도록 하고, 기왕에 잘하고 있는 기관에는 인센티브를 제공함으로서 의료의 질을 향상시킬 수 있도록 유도한다.
둘째, 심사평가원과 의료기관 사이가 일방적 관계가 아닌 파트너쉽에 기반한 협력적 관계를 구축하여, 의사의 진료 자율성을 보장하고 의료기관이 자율적인 서비스 혁신을 할 수 있도록 지원하는 역할을 수행한다. 구체적으로는 의료인을 비롯한 관련학회 중심으로 의료현실에 맞고 남용의 우려가 없는 진료비 심사기준을 마련하여 공개하고, 적정진료 모범병원, 환자안전 혁신병원 등 혁신적인 의료서비스를 제공하는 기관과 협약을 체결하여 스스로 노력하는 기관에는 보다 많은 자율성을 보장함으로서 많은 모범병원이 생길 수 있도록 유도한다.
셋째, 국민인 의료소비자의 선택권을 높힐 수 있도록 하였다. 소비자가 정책당국과 함께 건강보험이 적용되는 항목을 결정하는 등 보건의료 정책결정단계에서부터 참여할 수 있도록 소비자 참여위원회를 구성한다. 더불어 진료비 가격정보제공, 병원선택 정보 등 의료소비와 관련한 유용한 정보를 제공하여 주체적 소비자로서의 권익을 보호하기 위한 구체적인 방안을 마련한다.
넷째, 보건의료 정책지원 기능을 강화한다. 의료서비스의 전달체계 활성화를 위해 고혈압 당뇨병과 같은 만성질환 관리를 잘 하는 의료기관에 인센티브를 제공하고, 환자에게는 마일리지를 제공하는 방안을 마련한다. 더불어 임종서비스, 재활치료와 같은 새로운 의료서비스에 대한 관리, 장기요양병원과 건강보험간의 중복적 재원 활용에 대한 제도 정비를 위해 새로운 수가체계 및 환자분류체계 개발이 필요하다. 더불어 포괄수가제의 성공적 정착지원 및 의료계 참여를 통한 환자분류체계 구조를 개선하고, 객관적인 원가조사와 근거자료 수집을 위한 표준요양기관 패널제도 운영 등 상대가치 체계를 발전시켜 나간다.
다섯째, 심사평가 인프라 선진화 및 국제화를 도모한다. 의료장비 ㆍ병상의 과잉공급 및 지역간 불균형 해소를 위한 체계적 제도정비, 의약품 효율적 유통 관리를 위한 무선주파수 인식기술(RFID) 도입, 치료재료의 효율적 관리를 위한 코드표준화 및 ‘의료기기 유통정보관리시스템 구축을 추진하고, 의료행위 국제표준화와 세계적으로 우수성을 인정받은 심사평가시스템의 국제화를 추구한다.
「의료심사평가 선진화를 위한 미래전략」 보고서 세부 내용
1. 가치기반 심사평가 연계를 통한 의료서비스 질과 효율성의 향상
현행의 의료서비스 보상체계인, 행위에 대한 비용중심 보상체계에서, 비용의 효과성을 고려한 '가치'기반 비용보상체계로 전환한다. 이를 위해 비용과 효과를 중심으로 의료서비스를 심사평가하는 심사평가체계로 바꾸며, 이러한 심사평가체계를 건강보험뿐 아니라 다른 종류의 보험 및 비급여 부분에도 도입한다.
가. 배경
의료수요가 지속적으로 증가하고 의료서비스에 대한 기대치가 상승함에 따라 의료서비스의 비용과 효과에 대한 관심이 높아지고 있다. 이에 비용과 효과를 연계한 의료심사평가를 통하여 적정한 비용으로 양질의 의료서비스가 제공될 있도록 유도할 필요성이 있다. 이와 함께, 건보ㆍ산재ㆍ자동차보험 등 보험종류별로 다른 의료비 심사평가 체계로 인한 심사기준의 일관성 결여 및 과잉진료 유발 가능성이 존재한다.
나. 내용
(1) 가치기반 심사평가 연계구축
적정한 비용으로 높은 질의 서비스를 제공하는 효율적인 의료기관에 대하여는 금전적ㆍ비금전적 인센티브를 제공하고, 낮은 질과 높은 비용을 보이는 비효율적인 기관에 대하여는 비용관리와 질 향상 지원활동 강화한다.
(2) 가치기반 심사평가결과 제공으로 의료기관 자율개선 유도
현행의 개별 건 단위 심사방식을 기관별 자율적 지표관리로 전환하여, 의료기관이 의료의 질 향상이 필요하거나 불필요한 진료를 유발하는 분야가 있으면 정보를 제공하여 자율적 개선을 유도한다.
(3) 가치기반 심사평가 결과 공개와 인센티브제도 활성화
기관단위 적정성평가체계에 대한 개념적 틀을 개발하여, 포괄적이고 균형 잡힌 평가지표에 근거한 종합지표를 산출 및 공개하고, 그 결과에 따라 현행의 의료기관 종별가산율을 같은 종별내에서 차등화하거나, 더 나아가 의료기관 유형과 무관하게 가산율을 차등화 한다.
(4) 의료 적정성 심사 강화
건별심사에서 탈피하여, 의무기록 제출을 바탕으로 적응증에 대한 의학적 타탕성을 확인하는, 의료적정성 심사로 심사기능을 전환한다. 의료기관에서 제공되는 진료기록을 바탕으로 의료기관별 의료서비스 패턴을 분석하고 해당 의료서비스가 과연 적정한 비용으로 제공되었는지를 고려해 이를 심사에 적극 반영한다.
(5) 고난이도 시술기관 인증제도
의료서비스 가운데 난이도가 높은 시술은 일반시술에 비해 의료사고의 위험성이 높고 비용 또한 많이 든다. 난이도가 높은 시술의 경우, 일정수준 이상의 평가를 받은 의료가관에서만 시술할 수 있도록 허용한다.
(6) 국민의료비 심사평가체계 구축
보험종류별로 별개로 되어있는, 의료 서비스에 대한 심사평가 체계를 일원화 한다. 진료비 비급여 항목에 대한 표준화 및 표준화된 비급여 항목별 비용을 공개한다.
다. 기대효과
의료기관은 국민에게 선택받기 위한 의료서비스의 질적 향상 및 개선의 노력을 경주하게 된다. 행위별 수가제의 문제점을 보완한 의료서비스 총량관리를 통해 건강보험 재정의 효율적 관리가 가능하게 된다. 심사의 투명성 확대를 통한 자율적 행태 개선 효과가 확대된다. 환자 개개인의 상황에 맞는 맞춤형 의료서비스 제공을 유도할 수 있고, 또 불필요한 의료서비스를 줄임으로써 의료비용을 효과적으로 사용할 수 있다. 국민은 공개된 심사평가 결과를 의료기관 또는 의료인을 선택하는 지표로 활용할 수 있게 된다.
2. 파트너쉽에 기반 한 의료기관의 자율적 서비스 혁신
심사평가원과 의료기관 사이가 일방적 관계가 아닌 파트너쉽에 기반한 협력적 관계를 구축하여 심평원은 의사의 진료 자율성을 보장하고, 의료기관이 자율적인 서비스 혁신을 할 수 있도록 지원하는 역할을 한다.
가. 배경
이해관계가 복잡한 전문적인 의료분야의 경우, 직접규제보다 내적유인에 기반한 자율규제가 효과적이다. 직접규제 뿐 아니라, 간접규제, 자율규제 및 시장기전 등 여러 수준의 규제정책이 함께 시행됨으로써 특정 규제정책의 약점을 보완 할 수 있다. 의료인들 스스로가 자발적으로 적정 수준의 의료서비스를 제공하는 것만이 의료서비스의 효과를 최대한 끌어올릴 수 있는 방법이다.
나. 내용
(1) 의료계(학계) 중심 적응증 등록시스템 운영
의료계와 관련학회를 중심으로 어떤 약물이나 수술로 치료효과를 볼 수 있을 것으로 기대되는 질환이나 증세, 즉 적응증을 등록하는 시스템을 구축하여 등록된 내용을 관련학회 등에서 인증한다.
(2) 의료현실에 맞는 급여기준 및 심사지침 개발
의료비용에 대한 적정성 심사기준을 마련함에 있어 의료계와 관련학회의 의견이 적극 반영될 수 있도록 보다 투명하고 공개적인 절차를 마련하여 의료현실을 충분히 반영한다.
(3) 남용 우려가 있는 의료서비스에 대한 지침 제공 등 지원
남용이 우려되는 의료서비스를 선정하여 관련학회 등 의료계를 중심으로 의학적 타당성을 근거로 가이드라인을 만들어 의료인에게 제공한다.
(4) 적정진료 모범병원 협약
입원에 대한 적정성 평가, 척추ㆍ관절ㆍ관상동맥중재술(PCI)과 같은 수술ㆍ시술에 대한 적응증 등을 개발하고, CTㆍMRIㆍPET 등 고가검사 등에 의료서비스 효과성 평가를 위해 진료기록부 등을 제공하는 의료기관과 협약을 체결하고, 검사나 투약 등 미시적 진료의 자유를 보장하여 심사를 최소화하는 인센티브 제공한다.
(5) 환자안전 혁신병원 협약
현재의 DUR 시스템은 의약품 처방이 적절했는지를 평가하는데 그치고 있다. 앞으로는 임상정보를 활용하여 투약오류와 약물부작용을 줄이는 약물안전시스템으로 확대 발전하는 것이 필요하다. 이를 위해 학회와 의료기관 공동으로 참여하여 개선된 시스템을 적극 활용하는 의료기관과는 별도의 협약을 체결하여 인센티브를 제공한다. 수술안전병원, 환자안전 선도병원도 같은 맥락이다.
다. 기대 효과
의료인들이 중심이 된 적응증 가이드라인 제공으로 평가결과에 대한 수용성이 높아져 불필요한 의료서비스가 줄어든다.
의료기관과 의료인의 자발적 참여를 유도하고 의료서비스의 질 향상, 비용감소, 의료시스템 발전 및 지속 가능성 제고에 기여한다. 파트너쉽을 통한 의료기관의 자발적 환자안전 향상 및 체계를 구축한다.
3. 소비자 의료선택권 보장
의료소비자에게 자신의 진료내용, 진료비 가격 등 의료서비스에 대한 정보를 제공하고, 보건의료 정책결정과정에도 적극 참여할 수 있도록 한다. 또한 병원 간 진료정보를 교류하고 환자가 자신의 진료정보를 열람할 수 있도록 한다.
가. 배경
환자는 자신의 생명을 돌보는 의료인의 의견에 이의를 제기하거나, 어떤 제안을 거절하기 어려운 입장이며, 의료서비스가 얼마만큼의 비용이 들어가는지도 알 수 없어 의료서비스 선택권이 제한되어 있다. 그러나 최근 권리의식이 높아져 의료소비자가 단순히 의료서비스의 대상이 아니라 주체로서 인식하게 되었다.
나. 내용
(1) 사회적 합의마련을 위한 소비자 참여위원회 운영
진료비 급여기준 및 심사지침 마련은 물론 의료비용에 대한 적정성 평가대상 선정 및 결과 공개 등 심사평가 정책의사결정 전 과정에 걸쳐 의료소비자의 적극적인 참여체계를 구축한다. 또한, 의료심사평가에 대한 내용을 쉽게 이해할 수 있도록 사전설명회를 개최하여 정책적 의사결정에 참여하는 의료소비자들의 합리적인 의사 결정을 돕는다.
(2) 병원 간 환자 진료정보 교류시스템 구축
병원 간 환자의 진료정보를 교류할 수 있도록 시스템을 구축하여 한번 찍은 영상자료를 교류할 수 있도록 한다. 환자의 요청에 따라 과거의 진료내역을 열람할 수 있는 시스템도 구축한다.
(3) 진료비 가격정보 제공
의료인 및 의료기관별로 의료서비스 항목별 가격정보를 적극 공개하고 상병별 총 진료비도 공개할 수 있도록 한다.
다. 기대효과
의료소비자가 주체적인 선택권을 행사하며 합리적인 의료소비를 할 수 있다. 환자가 의료기관을 옮겨 진료를 받는 경우, 동일한 검사에 대한 중복검사 피할 수 있어 비용도 아끼고 환자 안전도 보호하며 진료의 효율성을 높힐 수 있게 된다.
4. 보건의료 정책지원
지금까지 해오던 낭비적 지출 요인의 해결만으로는 증가하는 의료비용의 효율적인 관리가 어렵고 질 좋은 의료서비스를 원하는 국민들의 요구를 충족할 수 없다. 따라서 의료서비스의 비용과 효과를 함께 고려하는 심사평가체계로 전환하면서 획득한 정보를 정책결정에 적극적으로 활용하는 것이 필요하다.
가. 배경
보건의료정책의 성공적인 결정을 위한 거시적 정책지원 기능을 강화할 필요가 있다. 의료자원, 신의료 기술, 의료전달체계 및 지불제도 등 보건의료정책에 대하여 수용성을 높이고 효과를 높힐 수 있는 기능이 중요하다. 보건의료 정책수립에 대한 기초 자료로서, 의료서비스 심사평가 결과를 활용할 때 현실에 맞는 정책이 수립될 수 있다.
나. 내용
(1) 만성질환관리 활성화를 위한 지원
의료기관을 대상으로 혈압ㆍ혈당 조정율, 합병증 발생률 등의 임상적인 목표와 의료비 절감 및 만성질환 진료비의 적정화 등에 대한 경제적인 목표를 설정하여 성과가 좋은 의료기관에는 인센티브를 제공하는 등 성과평가를 연동한 만성질환관리체계를 구축한다. 만성질환자를 대상으로 혈압ㆍ혈당 조정 등의 건강관리에 대한 동기부여를 위해 건강관리를 잘하는 환자에게는 마일리지를 적립하는 등 인센티브를 부여한다.
(2) 새로운 의료서비스 제공 체계 개발 지원
최근 급속한 고령화로 기존 의료서비스에서 제공되지 않는 임종의료서비스나 급성기 치료 이후에 필요한 재활치료 등 새로운 형태의 의료서비스가 필요하게 되었다. 따라서 1차의료와 급성의료 그리고 급성과 만성의 중간단계의료, 장기요양서비스 및 임종의료를 구분하여 각각의 서비스가 체계적으로 이뤄질 수 있도록 지원한다.
장기요양보험과 건강보험간의 중복적인 재원방지를 위하여 장기요양보험 수급자 정보를 건강보험진료비 심사에 적극 활용하여 의료비용을 보다 효과적으로 사용할 수 있도록 제도를 정비한다. 임상의료서비스의 수가 신설과 급성기 또는 급성기 치료이후의 의료서비스와 임종의료서비스를 연계하여 말기환자가 호스피스 기관으로 병원을 옮길 수 있는 유기적인 전원체계를 구축한다.
(3)포괄수가제의 성공적 정착 지원
현재 시행하고 있는 포괄수가제도가 정착될 수 있도록 지원한다. 포괄수가제도에 대한 의료계의 우려를 불식시키기 위해 장기적으로는 포괄수가제와 신포괄수가제에 대한 종합평가를 거쳐 통합모형을 마련한다.
(4) 의료계 참여를 통한 환자분류체계 구조개선
환자를 주요상병, 수술 및 시술 등의 정보를 이용하여 임상적인 측면과 의료자원 소모의 측면에서 유사한 환자끼리 묶는 환자분류체계는 각 나라의 임상현실을 반영하는 것이다. 환자분류체계는 질병군별 포괄수가제의 지불단위가 되면서 각종 병원 간 진료비를 비교하는 수단으로, 보건의료 및 의료자원의 효율적 관리를 위해 꼭 필요하여 그 중요성이 높아지고 있다. 이러한 환자분류체계를 의료계의 참여를 통하여 구조를 개선하고, 상시적인 관리가 가능한 시스템으로 만들어 발전시켜 나간다.
(5) 상대가치운영체계 개선
의료행위에 대한 진료비는 행위에 대한 점수와 점수당 단가를 곱하여 지급되는데, 행위에 대한 점수인 상대가치에 진료과 간 이해관계자의 갈등으로 불균형이 존재하여 불만의 원인이 되고 있다. 이러한 점을 해소할 수 있도록 상대가치 산출체계를 진료과별에서 수술, 처치 등 유사행위 유형별로 전환하여 2013년에 도입한다. 보다 객관적 원가조사와 근거자료 수집을 위한 표준요양기관 패널 제도 운영 등 합리적인 방법을 통하여 의료기관의 상대가치체계를 개선해 나간다.
다. 기대효과
의료서비스의 비용과 효과 평가를 기준으로 보다 합리적인 보건의료 정책 결정이 가능하게 된다. 새롭게 요구되는 의료서비스에 대한 합리적인 가이드라인 제시를 통해 정책 결정에 바람직한 방향성을 제시할 수 있다. 합리적인 정책결정은 의료계의 수용성을 높일 수 있어 정책집행 효과가 높아질 수 있다.
5. 심사평가 인프라 선진화 및 국제화
의료자원의 효과적인 관리체계 구축으로 국민의료비를 절약한다. 의료심사평가와 관련하여 선진 보건의료기준인 국제표준에 맞도록 전환함으로써 활용도와 국제화여건을 확립해 가면서, 국제사회와의 교류를 증가시키고 협력체계를 강화해 나간다.
가. 배경
원활한 의료서비스 제공을 위해서는 의료인 뿐만 아니라 수많은 종류의 의료장비들을 필요로 한다. 이들 의료장비로 인해 의료비용이 높아지기도 하고 간혹 노후화된 의료장비로 인해 오진이 발생하기도 한다.
진료비용을 심사평가할 수 있는 최고의 전산시스템을 구축하고 방대한 정보를 수집하여 활용하고 있는 심사평가원은 아시아, 중동 국가는 물론 선진국에서도 배우려 하고 있다. 외국과의 협력체계를 강화함으로씨 우리의 기술을 전파할 필요가 있다.
나. 내용
(1) 의료자원 관리 인프라 구축
의료장비별 표준코드를 설계 부착하여 등록, 사용, 폐기의 생애 이력관리를 통해 장비 도입 사용을 투명화 한다. 로봇수술 등 비급여 진료에 사용되는 초고가 의료장비의 경쟁적 도입을 막고 비용효과적인 진료가 이루어지도록 고가의료장비 사전관리시스템 도입을 검토한다.
(2) 의료자원 공급관리
병상 및 의료자원이 공급과잉 되거나 수도권 대형병원 중심으로 집중되고 있다. 진료권별 입원수요에 근거하여 병상공급 과부족을 모니터링한다. 의료기관별 의료자원의 질적 수준을 모니터링 한다. 의료자원 공급량과 의료이용 적정성의 상관관계를 지속적으로 평가한다.
의료자원의 경우, 장비별 도입 및 사용 이력관리 체계를 구축하고, 특수의료장비의 품질관리를 위해 검사주기를 노후도에 따라 차별화한다.
(3) 약. 치료재료 관리 인프라 구축
의약품의 효율적인 유통정보 수집, 가짜약 방지, 오남용 방지 등을 위해 무선주파수 인식기술인 RFID의 도입을 추진한다. 증가하는 의약품의 사용량을 관리하기 위해 약가산정 기준 개선 및 사용량 모니터링 체계를 구축하고 임상적 유용성이 입증된 약제에 대한 급여기준을 강화한다.
치료재료 제품(형명별)의 고유 식별이 가능토록 형명별 관리 표준코드 마련, 치료재료 공급내역 보고 의무화, 차료재료 공급업체의 공급내역ㆍ공급가격 등 유통정보를 신고 받아 관리할 수 있도록 ‘의료기기 유통정보관리시스템’을 구축한다. 의료기기 표준코드를 기반으로 비급여대상 품목 등에 대한 유통정보 관리체계도 구축 확대한다. 장기적으로 동일한 치료재료에 대하여는 식약청, 심사평가원, 요양기관 등에서 동일한 코드로 사용할 수 있도록 일원화된 표준코드 사용방안을 지속 검토한다.
(4) 행위분류 등 표준화
국가마다 다르게 정의된 의료행위를 국제표준 체계로 전환하여 우리나라의 의료행위가 의료선진국의 의료행위와 상호 호환할 수 있도록 표준화한다.
(5) 심사평가시스템 국제협력 강화
진료비 전자청구포털시스템 등 심사평가 IT 시스템과 의약품 안심서비스 시스템은 세계 최고 수준이다. 이를 해외에 전파함으로써 국가경쟁력을 강화하고 심사평가시스템에 대한 선도적 지위를 확보한다.
다. 기대효과
의료장비와 치료재료의 생애 이력관리로 투명성 제고 및 품질평가 기반을 확보한다.
병상공급량의 적정화를 통한 낭비적 입원진료비 지출을 억제한다. 병상의 지역간 균형 분포를 통한 건강불평등 개선과 의료체계의 거시적 효율성을 개선한다.
의료서비스 심사평가를 위한 의료자원을 체계적으로 관리하는 것과 행위분류체계를 국제표준화하는 것은 우리나라 진료비 심사평가시스템 특히 진료비 전자청구 포털시스템과 DUR 등의 정보 기술이 국제적으로 확산될 수 있는 기반이 될 것이며 새로운 국부 창출 영역으로 발전할 것이다.
