한국BMS제약과 한국화이자제약은 지난 3월 미국심장학회(ACC)에서 구두 발표된 경구용 항응고제 엘리퀴스(성분명: 아픽사반) 임상 4상 AUGUSTUS 연구의 주요 결과 및 국내에서의 임상적 의의와 가치에 대해 소개했다.

AUGUSTUS는 경피적관상동맥중재술(PCI) 시술을 시행한 관상동맥질환 환자군 또는 치료 방법과 관계없이 급성관상동맥증후군(ACS)을 동반한 비판막성 심방세동(NVAF) 환자 4,614명을 대상으로 엘리퀴스와 비타민 K 길항제, 그리고 아스피린과 위약의 주요출혈 또는 임상적으로 유의한 비주요 출혈 결과를 비교하기 위한 2X2 요인 방식의 다국적, 다기관, 전향적, 무작위 임상시험이다.

이번 연구에서는 경피적관상동맥중재술 시술을 받았거나 치료 방법과 관계없이 급성관상동맥증후군을 동반하고, 항혈소판제(P2Y12 억제제+저용량 아스피린) 병용 치료를 받은 심방세동 환자에서 1일 2회 엘리퀴스 5mg 요법의 비타민 K 길항제 대비 세계혈전지혈학회(ISTH) 기준에 따른 주요 출혈 또는 임상적으로 유의한 비주요 출혈(CRNM) 결과를 평가했다.

이와 독립적으로 경피적관상동맥중재술 시술을 받았거나 급성관상동맥증후군을 동반하고, 항응고제(엘리퀴스 또는 비타민 K 길항제) 치료를 받은 심방세동 환자에서 P2Y12 억제제를 통한 단독 항혈소판 요법이 P2Y12 억제제와 저용량 아스피린을 병용하는 이중 항혈소판 요법 대비 주요 출혈 또는 임상적으로 유의한 비주요 출혈 결과가 우월한지 여부도 평가했다.

첫번째 세션에서는 AUGUSTUS 임상시험의 책임연구원이자 듀크임상연구소 (Duke Clinical Research Institute)의 레나토 D. 로페스(Renato D. Lopes) 박사가 AUGUSTUS 임상 결과를 발표했다. 임상 결과, 이중 또는 단독 항혈소판 요법과 무관하게 P2Y12 억제제를 투여 받은 환자에서 엘리퀴스 치료군은 비타민 K 길항제 치료군 대비 치료 6개월 차에 출혈 사건의 발생 위험을 31% 감소시킨 것으로 나타났다.1 엘리퀴스와 비타민 K 길항제 비교와 독립적으로, 아스피린을 포함한 이중 항혈소판 요법을 시행한 치료군에서 6개월 차에 주요 출혈 또는 임상적으로 유의한 비주요 출혈이 나타난 환자 비율은 위약 치료군, 즉 단독 항혈소판 요법 치료군 대비 유의하게 높았다.

로페즈 박사는 “엘리퀴스는 AUGUSTUS 연구를 통해 경피적관상동맥중재술 시술을 받았거나 치료 방법과 관계없이 급성관상동맥증후군을 동반한 비판막성 심방세동 환자에서 비타민 K 길항제 대비 주요출혈 또는 임상적으로 유의한 비주요 출혈 발생 감소에 우월성을 확인했다”고 강조했으며, “이번 연구는 엘리퀴스와 비타민 K 길항제의 출혈 관련 안전성 평가 외에도 아스피린과 위약 간의 출혈 안전성 비교가 독립적으로 이뤄져 출혈 관련 고위험 비판막성 심방세동 환자의 항응고, 항혈소판 요법 병용에 있어 아스피린의 역할을 재고하고, 유익성-위험성 평가에 따라 새로운 치료옵션의 고려를 제시한 의미있는 연구”라고 전했다.

두번째 세션에서는 서울대의대 순환기내과 강현재 교수가 2006년부터 2015년까지 10년간 경피적관상동맥중재술을 시행한 국내 심방세동 환자의 항혈전 치료 패턴을 살펴본 국내 리얼월드 데이터 결과를 바탕으로 국내에서의 AUGUSTUS 임상적 의의에 대해 발표했다. 리얼월드 데이터 결과, 경피적관상동맥중재술 시술을 시행한 국내 심방세동 환자수는 성별과 관계없이 2006년(2,140명)에서 2015년(3,631명)까지 꾸준하게 증가한 것으로 나타났다.

대한부정맥학회에서 발표한 심방세동 치료 가이드라인에서는 해당 환자가 경피적관상동맥중재술을 시행했을 경우 3제요법(항응고제+항혈소판 요법)을, 시행하지 않았을 경우 항응고제와 P2Y12 억제제를 사용한 2제요법을 권장하고 있다. 그러나 연구에서는 경피적관상동맥중재술을 시행한 국내 심방세동 환자들의 대부분은 아스피린을 포함한 2제요법을 처방받고 있었으며, 항응고제(비타민 K 길항제 다수)를 포함한 3제요법의 처방률은 2015년 38.3%로 낮았다.

강교수는 “리얼월드 데이터를 살펴보면 국내에 AUGUSTUS에 포함된 환자군이 상당수 존재하는 것으로 나타났으나, 이 환자들에 항응고, 항혈소판 요법 병용은 잠재적 출혈 위험을 높일 수 있다는 우려 때문에 권장되는 치료를 받는 환자의 수가 적은 것으로 보인다”며, “이번 AUGUSTUS 연구는 해당 환자들의 최적의 치료를 위해 국내 의료진이 주요하게 참고할 수 있는 뒷받침 자료가 될 것”이라고 말했다.

또한, “이번 연구 결과에서 항혈전 치료에서의 아스피린의 역할이 밝혀진 만큼 향후 비타민 K 길항제 대비 NOAC과 P2Y12 억제제만을 사용한 2제요법이 이들 환자 중 출혈의 위험도를 우선 고려해야하는 환자에서의 기본 전략으로 고려될 수 있을 것”이라고 덧붙였다.