건강보험심사평가원이 공개한 ‘2026년도 요양급여 적정성 평가 계획’을 두고 의료계에서는 기대와 우려가 동시에 나오고 있다. 개별 질환 중심의 평가에서 성과 중심 종합평가로 전환하고, AI·디지털 기반 평가체계를 강화하겠다는 방향성에는 공감하면서도, 평가와 보상이 실제 현장의 부담을 줄일 수 있을지에 대해서는 신중한 반응이 적지 않다.
이번 계획의 핵심은 ‘성과중심의 실용적 평가체계 강화’다. 심사평가원은 의료기관의 진료 유형과 종별 기능을 고려한 평가·성과모형을 바탕으로, 성과에 따른 보상체계를 정비하겠다고 밝혔다. 의료계 일각에서는 “그동안 적정성 평가는 지표 충족 여부에 치우쳐 실제 의료의 질을 충분히 반영하지 못했다”며 “성과 중심 평가로의 전환 자체는 바람직한 방향”이라는 평가가 나온다.
특히 급성기 뇌졸중 평가에서 단순 치료 여부가 아닌 ‘최종 치료 역량’까지 반영하겠다는 방침에 대해서는 필수의료를 담당하는 의료기관들 사이에서 긍정적인 반응이 나타난다. 한 대학병원 관계자는 “중증·응급 환자를 실제로 감당할 수 있는 역량이 평가에 반영된다면, 필수의료를 유지하는 의료기관에 대한 사회적 인정이 커질 수 있다”고 말했다.
다만 성과 중심 평가가 또 다른 ‘평가 부담’으로 이어질 수 있다는 우려도 동시에 제기된다. 의료계에서는 종합평가와 성과 보상체계가 도입될 경우, 평가 지표가 더 복잡해지고 행정 부담이 오히려 늘어날 가능성을 경계하고 있다. 개원의 단체 관계자는 “성과 평가라는 이름 아래 새로운 기준이 계속 추가된다면, 중소 병·의원은 대응 자체가 쉽지 않다”며 “평가의 실용성과 현장 수용성이 무엇보다 중요하다”고 지적했다.
AI·디지털 기반 평가체계 강화 역시 기대와 우려가 교차하는 대목이다. 청구자료와 보건의료자원 신고 자료를 활용한 평가지표 자동 산출은 행정 부담을 줄일 수 있다는 점에서 긍정적으로 평가된다. 반면, 의료계에서는 “데이터 기반 평가가 확대될수록 평가의 맥락과 의료적 판단이 충분히 반영되지 않을 수 있다”는 목소리도 나온다. 한 의료계 인사는 “AI와 자동화는 도구일 뿐, 평가의 기준과 해석은 결국 사람과 제도의 문제”라고 말했다.
약제급여 가감지급사업 개선에 대해서도 의료계 반응은 엇갈린다. 지급 주기를 연간으로 조정하고 보상 범위를 확대하는 것은 평가와 보상의 일관성을 높일 수 있다는 평가가 있지만, 여전히 가감지급 제도 자체에 대한 부담과 불신은 남아 있다는 지적이다. 특히 급성하기도감염까지 보상 범위가 확대된 점에 대해 “현실적인 진료 환경과 괴리가 없는지 면밀한 검토가 필요하다”는 의견이 나온다.
환자경험평가 확대 역시 의료현장의 관심사다. 평가 대상이 병원급 이상으로 확대되면서 환자 중심 의료문화 확산이라는 취지에는 공감하지만, 의료계에서는 “설문 결과가 의료 질을 단편적으로 재단하는 도구로 활용돼서는 안 된다”며 평가 결과의 활용 방식에 대한 신중한 접근을 요구하고 있다.
전반적으로 의료계는 이번 적정성 평가 계획이 ‘관리 중심 평가’에서 ‘질 중심 평가’로 전환하려는 의지를 담고 있다는 점은 인정하면서도, 실제 제도 설계와 운영 과정에서 현장의 목소리가 얼마나 반영될지가 관건이라고 보고 있다. 한 의료단체 관계자는 “평가를 위한 평가가 아니라, 의료의 질을 높이고 필수의료를 지속 가능하게 만드는 방향이어야 한다”며 “의료계와의 충분한 소통이 제도의 성패를 가를 것”이라고 말했다.
