서울대학교병원 외과 간이식 팀(서경석, 이광웅, 이남준 교수)은 뇌사자의 간을 좀 더 공정하게 배분하기 위해서 현재의 뇌사자 간 배분 기준을 바꿔야 한다는 연구를 대한의학회지 최신호에 발표했다.
국내에서는 현재 CTP(Child-Turcotte-Pugh)점수를 이용해 뇌사자의 간을 배분하고 있다. CTP 점수란 이식 대기자의 간성 뇌증, 복수, 각종 간 기능 혈액 검사 수치를 크게 세 등급으로 나눈 뒤 합산한 값이다. 뇌사자 간이식 대기자들은 CTP점수와 임상 상황을 종합하여 크게 응급도1(1, 2A), 응급도2(2B), 응급도3(3), 응급도7(7) 순으로 나뉜다.
응급도1은 일주일 이내에 간이식을 받지 않으면 사망이 예상되는 초 응급 상황이다. 응급도2는 응급도1 보다 덜 위중한 상태이다. 뇌사 기증자의 간은 응급도 순으로 배분된다.[보충설명 2]
이러한 시스템은 간이식 대기자의 위급한 정도를 나누는데 한계가 있다. CTP 점수의 요소 중 복수(Ascites)와 간성뇌증(encephalopathy)에 대한 평가는 의료진의 주관적 판단이 개입될 여지가 있다.[보충설명 1]
또한 한 등급에 포함되는 대기자의 범위가 넓어 환자의 위급한 정도를 세분화하기 어렵다. 동일 등급 내에서는 등록대기시간, 뇌사자 발굴기관 인센티브 등 비의학적인 요소들에 의해 배분 순서가 정해진다.
이러한 문제로 과거 유사한 시스템을 사용했던 미국장기이식센터 통계에 의하면 초 응급 상황인 응급도1 이라도 6개월 생존율은 66.2%로 그리 나쁜 편이 아니다. [표 2참조]
미국에서는 이런 문제로 10년 전부터 MELD(model for end-stage liver disease) 점수로 뇌사자의 간을 배분하고 있다.
MELD 점수란 간의 기능을 나타내는 혈청크레아티닌과 혈액응고시간, 빌리루빈 수치를 수학적으로 계산하여 만든 점수이다. [보충설명 3] 점수가 높을수록 간 기능이 나쁘다. 객관적인 혈액 검사 수치만 반영하므로 의료진의 주관적 판단 없이 이식 대기자의 중증도를 정확히 나눌 수 있다.
서울대병원 간이식 팀은 2008년 1월부터 2011년 5월까지 서울대병원에 등록된 간이식 대기자 788명을 대상으로 CTP와 MELD 점수를 기준으로 중증도를 나누고 각 군의 이식 대기 등록 후 6 개월 생존율을 비교 분석하였다.
그 결과 MELD가 CTP보다 대기자의 생존율을 좀 더 명확히 구별하였다.
응급도1 대기자라도 MELD가 24점 미만이면 3개월 생존율이 93%인 반면, 31점 이상이면 35%로 나타났다. [표 3 참조]
간이식을 받지 않으면 일주일 이내 사망이 예상 되는 응급도1에서 MELD가 24점 미만 대기자의 3개월 생존율이 93%인 것은 현재 시스템에서는 뇌사자의 간이 위중도가 낮은 사람들에게 우선 배분되었을 수 있음을 시사한다.
응급도2 대기자라도 MELD가 31점 이상이면 3개월 생존율은 48.2%로, 응급도1의 3개월 생존율 70.2%보다 훨씬 낮았다. 즉, 현재 시스템에서는 간이식이 시급히 필요한 사람들을 뇌사자의 간 배분 과정에서 소외시켰을 가능성이 있음을 시사한다. [표 2, 4 참조]
이광웅 교수는 “한정된 뇌사자의 소중한 간을 정의롭고 합리적으로 나누기 위해서는 위급한 대기자가 우선적으로 이식받을 수 있어야 한다.” 며 “CTP 점수에 따른 분류는 한계가 있으므로 MELD 점수에 의한 분류 기준으로 바꿔야 한다” 고 말했다.
또한 “MELD시스템을 도입하려면, 간대기자 등록시스템을 새롭게 바꾸어야 하므로, 정부의 재정적 지원과 이식센터의 적극적인 노력이 필요하며, MELD점수가 낮은 경우라도 뇌사자의 간 배분을 우선적으로 고려되어야하는 경우도 종종 있어, 이를 보완할 수 있는 제도적 장치도 함께 고려해야한다“고 덧 붙였다.
국내 뇌사자의 간이식 수가 2010년 242건에서 2011년 313건, 2012년 363건으로 증가함에 따라 뇌사자의 간을 좀 더 공정하고 합리적으로 배분해야 한다는 것에 대한 관심이 높아지고 있다.
TABLE |
[표 1]
1개월 생존율(%) | 3개월 생존율(%) | ||
MELD 점수 | MELD<24(577명) | 96.3% | 93% |
24≤ MELD<31(87명) | 95.8% | 67.3% | |
31≤ MELD(124명) | 65.2% | 47.5% |
[표 2]
1개월 생존율(%) | 3개월 생존율(%) | 6개월 생존율(%) | ||
미국장기이식센터 통계 | 2A | 87.3 | 70.2% | 66.2% |
2B | 90.6 | 82.3% | 74% | |
3, 7 | 97.1 | 95.2% | 90.4% |
[표 3]
(응급도1)2A 등급 환자(164명) | 1개월 생존율(%) | 3개월 생존율(%) | |
MELD score | MELD<24(78명) | 98.4% | 93% |
24≤ MELD<31(29명) | 88.9% | 30.5% | |
31≤ MELD(57명) | 61.2% | 35% |
[표 4]
(응급도2)2B 등급 환자(400명) | 1개월 생존율(%) | 3개월 생존율(%) | |
MELD score | MELD<24(285명) | 95.3% | 91% |
24≤ MELD<31(52명) | 93.6% | 72.8% | |
31≤ MELD(63명) | 64.9% | 48.2% |
보충설명 |
1. CTP(Child-Turcotte-Pugh) 점수
- 환자의 간성 뇌증, 복수, 빌리루빈, 알부민, 혈액응고시간의 정도에 따라 점수를 매기고, 각 점수를 합산한 값을 바탕으로 간이식 대기자의 중증도를 판단한다. 간성 뇌증과 복수의 상태를 판단하는데 의료진의 주관적인 판단이 개입될 여지가 있다.
점 수 | 1 | 2 | 3 |
간성 뇌증(등급) | 없음 | 1 ~ 2 | 3 ~ 4 |
복수 | 없음 | 소량 (이뇨제에 의해서 조절 가능) | 상당량 (이뇨제에 조절되지 않음) |
빌리루빈(mg/dL) | <2 | 2 ~ 3 | >3 |
알부민(g/dL) | >3.5 | 2.8 ~ 3.5 | <2.8 |
혈액응고시간 국제 표준수치 | <1.7 | 1.7 ~2.3 | ＞2.3 |
2. 뇌사 기증자 간은 응급도1(Status 1, Status 2A), 응급도2 대기자 순으로 배분된다. 그 이하 응급도3 과 응급도7 까지는 실제 배분이 거의 이루어지지 않는다. 이는 2012년 기준 국내 간이식 대기자는 4,008명인 반면 같은 해 뇌사자 간 기증자는 363명에 지나지 않기 때문이다. [KONOS 통계]
3. MELD(model for end-stage liver disease) 점수
- MELD 점수란 간의 기능을 나타내는 혈청크레아티닌과 혈액응고시간, 빌리루빈 수치를 함수로 계산하여 만든 수치이다. 간 기능이 나쁠수록 점수가 높다. (최소값: 6점, 최대값: 57점)
MELD score = 9.57 * loge (creatinine, mg/dL)+3.78 * loge (total bilirubin, mg/dL)+11.2 * loge (INR)+6.43 |
- 크레아티닌: 체내에 에너지로 사용된 단백질의 노폐물로, 신장에서 소변으로 배설되는데, 간 기능이 나빠지면, 신장에 부하가 높아져 신장 기능도 떨어져 크레아티닌 수치는 올라간다.
- 혈액응고시간: 간은 혈액을 응고시켜 주는 효소를 분비하는데 간 기능이 나빠지면, 수치는 올라간다.
- 빌리루빈 수치: 보통 황달수치라고 알려져 있다. 빌리루빈은 간에서 생성되는 담즙을 구성하는 물질인데, 독성이 있어 우리 몸에 불필요하다. 간은 해독작용의 일환으로 빌리루빈을 소변이나 대변으로 배출하나 간 기능이 나빠지면, 빌리루빈 수치는 올라간다.
