건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 광제한의원(서울 강서).길한의원(울산 북구).만정준한의원(경기 하남).모이세치과의원(충북 청주).미래정형외과의원(경남 김해),부원당한의원(인천 부평).삼성의원(경기 연천),안산한병원(경기 안산),예일정형외과의원(광주 동구),윤치과의원(경북 칠복),은혜의원(부산 동구),의료법인금산의료재단주례센텀의원(부산 사상),이상욱한의원(서울 양천),청원생생한의원(충북청원),한성약국(전남 고흥) 등 15개 '나쁜'요양기관 무더기로 적발됐다.

보건복지부(장관 문형표)는 ‘14.6.28. 보건복지부, 건강보험심사평가원 홈페이지 등에 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 15개 요양기관의 명단(아래 표 3개 참조)을 공표하고, 죄질에 따라 업무정지 40일에서 230일까지 무거운 행정조치를 내렸다.

이번에 명단이 공표된 요양기관은 총 15개 기관으로 의원 5개, 치과의원 2개, 약국 1개, 한방병원 1개, 한의원 6개이며, 공표내용은 요양기관 명칭, 주소, 대표자 성명(법인은 의료기관의 장), 위반행위 등이다.

보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단, 관할 특별시․광역시․도․특별자치도와 시․군․자치구 및 보건소 홈페이지에 2014. 12. 27.까지 6개월간 공고된다.

이들 요양기관은 실제 환자를 진료하지도 않고 진료한 것처럼 속이는 방법 등으로 건강보험심사평가원에 진료비를 거짓으로 청구한 기관으로 거짓청구 금액이 1,500만원 이상 이거나 거짓청구 금액 비율이 100분의 20 이상인 기관들이다. ‘13. 9.∼’14. 2.까지 행정처분을 받은 136개 요양기관 중 건강보험공표심의위원회에서 심의․의결된 15개 기관이며, 총 거짓청구금액은 약 9억 9천만 원이다.

건강보험 명단공표제도는 ‘08.3.28, 국민건강보험법 개정에 따라 도입된 제도로서「건강보험공표심의위원회」의 1차 심의를 거친 공표대상자에게는 20일 동안의 소명기회가 주어지며, 진술의견이나 제출된 소명자료를 바탕으로 2차 심의를 거쳐 최종 대상기관을 확정하게 된다.

한편, 보건복지부는 향후 거짓․부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 더욱 강화하고, 특히 거짓으로 적발된 기관에 대해서는 행정처분 및 명단공표를 엄격히 집행할 계획이라고 밝혔다.

□ P치과의원의 거짓청구 사례

 ○ (사례) 내원하지 않은 날에도 내원하여 진료한 것으로 청구 및 실시하지 않은 처치료 등을 실시한 것으로 거짓청구, 비급여대상진료비 전액을 환자에게 부담시킨 후 요양급여대상으로 이중청구

【내원일수 증일청구 및 미실시 처치료 등 거짓청구】
수진자 ○○○의 경우 2011년 4월, 16일, 26일, 29일 등 3일간 내원하여 만성 복합치주염(K0531) 및 상아질의 우식(K021)등의 상병에 대하여 진료한 것으로 청구하였으나, 실제로는 2011년 4월 16일 하루 내원하여 치주염에 따른 치석제거처치만을 실시하였음에도 내원하지 아니한 2011년 4월 26일과 29일에도 내원하여 각각 치주소파술, 아말감충전처치를 실시한 것으로 진료기록부를 거짓 작성하고 실시하지 아니한 처치료 등 요양급여비용을 거짓으로 청구함

【비급여대상을 진료하고 요양급여비용으로 이중청구】
수진자 ○○○의 경우 2010년 10월 16일과 29일 등 2일간 내원하여 비급여대상에 해당되는 광중합형 복합레진 충전을 실시한 후 그 비용을 비급여로 수진자에게 12만원을 징수하였음에도 아말감충전처치를 실시한 것으로 요양급여비용을 거짓으로 청구함

 ○ (처분) 위와 같은 방법으로 36개월간 총 168,594,160원을 거짓청구한 P치과의원에 대하여 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수, 업무정지 (178일), 명단공표 처분