보건복지부(장관 문형표)는 8일 제12차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)을 개최하여 「선택진료·상급병실 개선에 따른 수가 개편 방안」,「캡슐 내시경 등 4대 중증질환 관련 5항목 급여 적용방안」등의 안건을 심의․의결하였다.

 < 2014년 선택진료·상급병실 개선 및 수가 개편 방안 >

제12차 건정심에서는 박근혜 정부 국정과제로 지난 2월 발표한 「3대 비급여 제도개선 방향」중 금년도(2014년) 선택진료 및 상급병실 개선계획 및 이에 따른 수가 개편방안을 의결하였다.

3대 비급여 개선에 따라 ’14.8월부터 선택진료비가 평균 35% 감소되고, ’14.9월부터는 건강보험이 적용되는 일반병상이 6인실에서 4인실까지로 확대될 예정이다.

-상급병실료 개편에 따른 기본입원료 인상 및 4·5인실 입원료 신설(안)

-상급병실료 개편 주요 내용 (’14.9.1일 시행)

건강보험이 적용되는 일반병상이 현행 6인에서 4인실까지 확대된다. 이를 위해 일반병상을 약 21,000개 증가하여 병원급 이상의 일반병상 비율을 평균74%→83%까지 확대하고, 상급종합병원의 경우도 65%에서 74%로 확대된다.내년에는 모든 상급종합병원이 최소 70% 이상 일반병상을 확보해야한다.

-선택진료비 개편 주요 내용(’14.8.1시행)

환자가 선택진료를 받기 위해 건강보험 진료비용에 더해 추가적으로 내는 산정비율을 현행 20∼100%에서 15∼50%로 축소된다.

<추가비용 산정기준 항목별 부과>

  ’15~’16년에는 선택의사 지정 비율을 병원별 80%→ 진료과별 30%로 단계적으로 축소하고, ’17년에는 비급여 선택진료비 폐지, 건강보험제도로 전환된다.

-제도 개선에 따른 환자 부담 경감

상급종합병원 기준 4인실은 6~11만원, 5인실은 4~5만원 수준 → 제도개선 후에는 4인실 2.4만원, 5인실 1.3만원 수준으로 예상되며,하반기 선택진료 환자부담은 평균 35% 가량 감소될 전망이다.항목별로 축소율이 달라, 수술을 받는 경우만 보면 선택진료비가 50% 가까이 줄어든다.

이와 함께 제도 개편으로 인한 의료계 손실을 보전하면서도, 의료 서비스의 질적 수준을 제고할 수 있도록 중증환자에 대한 의료서비스를 강화하는 수가 개편방안을 추진하기로 하였다.의료계 손실은 7,460억(상급병실료 축소 2,030억, 선택진료 축소 5,430억)으로 추정된다.

상급병실의 경우, 4·5인실 상급병실료 차액이 사라지는 대신, 향후 4인실 기준으로 입원 환경이 개선되고, 특수병상 등을 통해 더욱 우수한 입원 서비스가 제공되는 방향으로 입원료 수가를 개편한다.

우선, 기본입원료 수가를 2~3% 인상하고, 4·5인실 입원료를 기본 입원료의 160%, 130% 수준으로 신설한다.

이에 따라 상급종합병원(간호2등급) 기준 4인실은 80,490원, 5인실은 65,400원 수준이며, 환자는 이 금액의 5~30%*만 부담하게 된다. 중증질환 등 본인부담산정특례 환자는 5% 또는 10%, 일반 입원환자 20%, 상급종합병원 4인실 입원환자 30%.

<입원료 수가 개편에 따른 환자 본인부담금액 변화>

(  4·5인실 관행가격은 병원종별 평균 상급병실차액을 반영한 결과(의원은 병원급금액 반영)
종별 평균간호등급(상급종합2등급,종합4등급,병·의원6등급)적용, 환자부담은 20%(상급종합병원 4인실의 경우만 30%) 적용

또 일부 특수병상 수가도 현실화 하여 의료기관이 치료에 필수적인 특수병상을 충분히 갖추도록 유도할 계획이다. 

면역이 억제된 환자, 전염성 환자, 화상 환자 등을 격리하여 치료하는 격리실의 경우, 병원 종별 및 시설 기준에 따라 수가를 10~150% 인상한다.

상급종합병원·종합병원의 신생아 입원실을 확충하기 위해 신생아실 및 모자동실 입원료, 모유수유관리료 등도 50%가량 인상한다. 

입원료 개편을 통해 환자들의 4·5인실 입원 비용은 대폭 축소되고, 장기적으로는 병원에 격리실 등 특수병상이 확대되어 원치 않는 상급병실 이용이 감소할 수 있을 것으로 기대된다.

선택진료와 관련해서는 고도의 수술과 처치 등의 수가 인상과, 중증환자를 대상으로 한 의료서비스의 수가 조정을 추진한다.

-선택진료 관련 고도 중증환자 의료서비스 향상을 위한 수가 조정 내역

첫째로, 그동안 상대적으로 수가 수준이 낮아 적자 양상을 보이던 고도의 수술․처치․기능검사 등의 수가를 인상(1,600여 항목, 13~50%인상)하여, 고도 수술분야의 발전과 안정적인 의료서비스 제공, 진료과별 불균형 해소 등이 가능할 것으로 기대된다.만성신장병으로 인해 신장을 떼어내는 신적출술, 동맥류가 생겼을 때 이를 절제하는 동맥절제술, 종양이 의심되는 경우 골수를 채취하여 검사하는 골수천자생검 등이다.

둘째로, 그동안 수가수준이 낮거나 수가 자체가 없어 활발히 이루어지지 못한 중증환자 대상의 의료서비스도 개선된다.중증암환자를 대상으로 4~5명의 의사가 동시에 진료하는 암환자 공동진료, 영양불량환자에 대한 집중관리를 통해 합병증 감소 및 생존율을 증가시킬 수 있는 집중영양치료료 등을 신설하였으며, (암환자 공동진료) 5인 의사기준 141,510원(본인부담 7,000원), (집중영양치료료) 36,870원(상급종합, 본인부담 7,370원).

현재 월 1회만 인정되던 입원중 협력진료를 최대 5회까지 확대하고, 한번에 여러 수술이 동시에 이루어지는 경우의 수가도 인상하여 고난이도 행위가 좀더 원활하게 이루어지도록 하였다.협진 인정횟수 확대(월1회 → 병원 2회, 종합병원 3회, 상급종합 5회), 여러 수술의 동시수술 시 제2, 3 등의 수술의 보상을 50% → 70%로 개선.

수가 개편에 따른 추가 건강보험 재정 소요는 연간 약 6,550억(상급병실 1,840억, 선택진료 4,710억) 수준으로 이는 ’14년도 보험료 결정 시(’13.6월) 기 고려되었으며,수가 개편에 따른 환자 부담 증가는 연간 약 1,390억 정도이나, 선택진료 및 상급병실 개편에 따라 감소하는 비급여 의료비가 7,460억 규모인 점을 감안하면, 실제 환자 부담은 6,070억 정도 경감되는 셈이다.

이번 선택진료·상급병실 개편 및 이에 따른 건강보험 수가 개편을 통해 환자들의 의료비 부담은 경감되고, 장기적으로 의료서비스의 질적 수준은 제고될 수 있을 것으로 기대된다.

보건복지부는 이번 건정심에서 의결된 수가 개편안을 고시 개정에 반영하는 등 행정절차를 거쳐, 선택진료 개편은 8월1일, 상급병실 개편은 9월1일자로 시행할 예정이며, 제도 시행 6개월 시점에서 수가 조정 효과를 모니터링하여, 필요시 추가적인 수가 조정 등 후속조치를 검토할 예정이다.

보건복지부는 금번의 선택진료․상급병실 개편과 수가조정안에 대하여 지속적인 논의*를 통해 국민(환자), 의료계(의료공급자) 모두 만족할 수 있는 방안을 모색한 합리적 결과라고 평가하고,지나치게 과중한 선택진료비, 상급병실료를 감소시켜 중증환자의 의료비 부담을 크게 완화하는 효과와 함께, 의료계에서 고질적 문제로 제기하였던 고도 중증환자 대상 의료서비스의 낮은 보상 수준을 개선하여 좀더 우수하고 합리적인 의료서비스 제공이 가능해질 것이라고 예상하였다.

이번 개편은 3대 비급여 제도개선의 ‘17년까지 단계적 이행과제 중 ’14년도 추진사항으로, 내년 이후에도 선택진료 단계적 축소, 상급종합병원 일반병상 비율 확대 등을 지속 추진 예정이다. 

< 4대 중증질환 보장 강화 >

 건정심은「’14년 4대 중증질환 보장강화 계획」(’14.3.5 발표)에 따라 캡슐내시경 검사, 풍선 소장내시경 검사 및 시술 등 5항목에 대하여 급여(필수급여 포함)전환을 결정하였다.

우선 위·대장내시경으로는 확인할 수 없는 소장부위의 병변을 확인하는데 유용한 “캡슐내시경 검사”가 급여로 전환된다.

위·대장내시경으로 병변을 확인할 수 없으나 “소장 부위의 출혈이 의심” 되어 실시한 경우에는 필수 급여화하고, “크론병, 소장종양, 기타 소장 질환이 의심”되어 실시하는 경우 선별급여화하여 본인부담율 80%가 적용된다.

이에 따라 그동안 진단 및 치료가 어려웠던 소장질환의 진단율을 높이고 환자의 진료비 부담이 대폭 경감될 것으로 기대된다.

환자 본인부담금은 원인불명 소장출혈의 경우 130만원에서 10.7만원으로, 크론병·소장종양·기타 소장 질환은 130만원에서 42.9만원으로 줄어들게 되며, 연간 약 2,800명의 소장질환자가 혜택을 받을 것으로 예상된다.

소장의 조직검사, 용종절제 및 지혈 등 소장 질환의 직접적인 시술 및 처치가 가능한 “풍선 소장내시경*”도 급여로 전환된다.

내시경적으로 소장부위의 시술 및 처치를 시행하는데 필수적인 것으로 금번 급여 전환에 따라 소장질환자의 진료비 부담이 크게 줄어들게 된다.

환자 부담금(소장지혈 기준)은 200만원에서 15.6만원으로 줄어들게 되며, 내시경적 처치 및 시술이 필요한 연간 700여명의 소장질환자가 혜택을 받을 것으로 예상된다.

심장 이식 후 거부반응 여부 및 심근염, 심근병증 등 심근질환의 진단에 필요한 “심근 생검검사”도 급여로 전환되어,

환자 부담금(심장이식환자 기준)은 125만원에서 3만원으로 줄어들며, 연간 520여명의 심장이식자 및 심근 질환자가 혜택을 받을 것으로 예상된다.

또한, 암세포가 뼈에 전이가 되었는지 여부를 진단하는데 사용되는 “뼈 양전자단층촬영(F-18 bone PET)”은 선별급여로 전환된다.

동 검사는 뼈스캔(Bone Scan) 등 뼈 전이 여부를 확인할 수 있는 기존 검사 보다 진단의 정확도는 높으나 소요 비용이 비싼 검사이다.

환자 부담금(전신촬영, 행위료 기준)은 61만원에서 38.6만원으로 줄고,  연간 1,200명의 뼈 전이 의심 암환자가 혜택을 받을 것으로 기대된다.

보건복지부는 금번 4대 중증질환 보장 항목으로 약 5,200명의 환자가 혜택을 받고 연간 약 20억원의 보험재정이 소요될 것으로 예상했다.

아울러 선별급여 결정 항목에 대해서는 주기적(3년)으로 재평가를 실시하고 그 결과에 따라, 본인 부담율 등을 조정하거나 필수급여로의 전환 여부를 검토하게 된다고 밝혔다.