병원,동네의원,요양병원,한의원은 물론 심지어 약국까지 '눈먼 돈'의 유혹을 이기지 못하고 있는 것으로 나타났다.
도덕적해이가 극에 달한 이들 요양기관들이 독버섯 처럼 자생하고 있는 것은 '쉽게 이익을 챙길수 있다'는 악마의 손짓을 뿌리치지 못하고 있기 때문으로 분석되고 있다.
부당청구로 한해 수십억씩의 요양급여비가 줄줄새고 있는 현실을 감안하면 이들 요양기관에 대한 처벌 수위도 한층 강화해야 한다는 목소리가 나오고 있다.
반면,안산 등 일부 의원급 의료기관의 원장이 '현지조사 압박을 견디지 못해 스스로 목숨을 끊었다'며 '현지조사의 폐지론'을 주장한 의료계의 주장은 점차 설득력을 잃을 가능성이 커지고 있다.
이런 가운데 최근 심사평가원이 실시한 조사 결과를 보면 현지조사는 요양기관의 부당청구 민낯을 그대로 드러내고 있어 향후 현지조사의 부당성 보다는 강경론이 힘을 받을 전망이다.
한편 심사평가원이 3월 13일(월)부터 3월 28일(화)까지 약 2주간 79개 요양기관( 병원 6개소, 요양병원 13개소, 한방병원 3개소, 의원 35개소, 한의원 5개소, 치과의원 4개소, 약국 13개소) 을 대상으로 현장조사와 서면조사를 실시한 결과 이가운데 2군데를 제외한 77개 기관(97.5%)에서 부당청구한 것으로 드러났다.
현장조사결과는 69개소 중 68개소가,서면조사에선 10개소 중 9개소가 부당한 방법으로 의료비등을 청구한 것으로 드러나 요양기관에 대한 부당청구 심사가 강화될 것이라는 관측이 제기되고 있다.
-부당 유형별 부당금액
(백만원, %)
구분 | 계 | 인력시설장비 기타부당 | 거짓청구 | 산정기준 위반청구 | 본인부담금 과다징수 | 의약품 대체청구 |
금액 | 6,616 | 5,431 | 676 | 480 | 23 | 6 |
비율 | 100.0 | 82.1 | 10.2 | 7.3 | 0.3 | 0.1 |
-부당청구 유형 진화
부당청구 유형은 상근하지 않는 간호인력을 허위로 신고하여 부당하게 요양급여를 청구하는 등 인력·시설·장비에 대한 부당청구가 전체 82.1%로 가장 높았다.
그런가하면 ▲실제 진료하지 않은 비용의 거짓청구 10.2%, ▲무자격자 의약품 조제 후 부당청구 등 산정기준 위반청구 7.3%, ▲요양급여비용 총액 중 본인이 부담할 비용의 과다청구 0.3%, ▲주사제 0.5앰플 사용 후 1앰플을 청구 하는 등 예전에서 없었던 사례도 이번 조사에 나타나 부당청구 유형도 점차 진화하는 것으로 나타났다.
-부당청구 사례
가. 공단 건강검진 후 요양급여비용으로 거짓청구 ▸ 본인 희망에 의한 결장경 검사를 비급여로 실시 후 진찰료 및 검사료 등을 이중청구 ※ 관련근거 - 이상소견이 있어 건강검진 실시 당일 검사나 처치 등을 추가로 시행 시 수가산정방법 (복지부 고시 제2016-275호(행위)) 사례1) 사례2) 사례3) 나. 요양병원 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 위반청구 ▸ 요양병원 입원료는 환자 간호업무에 전담하는 간호인력과 환자 수 비율에 따라 차등제를 적용하고 있으나, 실제 입원환자 간호업무를 전담하지 아니한 간호감독, 전임노조, 가정간호사 등을 간호인력에 포함하여 입원료 부당청구 ※ 관련근거
사례2) 사례3) 다. 치과 ▸ 비급여대상인 광중합형 복합레진충전 등 진료 후 요양급여비용으로 이중청구 ※ 관련근거 사례1)
▸ 비급여대상인 광중합형 복합레진충전을 실시하고 그 비용을 수진자에게 비급여로 전액 징수한 후, ‘치아의 습관성 마모’ 상병을 기재하여 즉일충전처치(8,320원), 복합레진 충전[글래스아이노머시멘트(Ⅱ)충전포함](6,820원)을 건강보험으로 이중청구하였음.
▸ 비급여대상인 인레이 간접충전 관련 진료(치아삭제 및 인상채득, 최종합착)를 실시하고 그 비용을 수진자에게 비급여로 전액 징수한 후, ‘만성 단순치주염’ 상병을 기재하여 재진진찰료(10,620원), 치근활택술(12,090원), 치주치료 후 처치(1,290원)를 건강보험으로 이중청구하였음. 라. 한방 ▸ 진료기록부에 변증에 대한 기록이 전혀 없음에도 변증기술료를 부당청구 ※ 관련근거
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