보험금 지급 여부를 결정하는 핵심 절차인 의료자문 과정에서 자문의사가 작성한 원본 의견과 보험사가 소비자에게 전달한 내용이 다르게 나타난 정황이 확인되면서 논란이 확산되고 있다. 단순 분쟁을 넘어 보험금 지급 판단 구조 자체가 왜곡될 수 있다는 지적이다.
의약주권 환자·소비자연대는 지난 20일 오전 11시 한국소비자연맹 정광모홀에서 기자회견을 열고 의료자문 제도의 구조적 문제를 공개하고 제도 개선을 촉구했다.
이번 사안의 핵심은 의료적 판단의 차이를 넘어, 자문의사가 작성한 원본 의견이 보험사 전달 과정에서 변경·축소되거나 재구성됐을 가능성이 확인됐다는 점이다. 이는 보험금 지급 여부 판단이 의료적 근거가 아닌 보험사의 내부 판단 구조에서 왜곡될 수 있음을 시사한다.
이날 기자회견에는 김태식 대한정맥학회 이사장과 안상현 서울대학교 의과대학 외과 교수, 피해 환자가 참석해 직접 증언했다.
김태식 이사장은 “정맥학회 자문의로 참여한 교수로부터 자문의견과 환자 통지 내용이 상반된다는 사실을 확인하면서 문제를 인지했다”며 “유사 사례까지 추가로 확인되면서 공론화가 필요하다고 판단했다”고 밝혔다. 공개된 자료에 따르면 자문의견서에는 ‘하지정맥류 치료 지침과 수술 특성상 1일 입원 치료는 적정하다’고 명시됐으나, 환자에게 전달된 통지문에는 ‘외래 기반 단기 시술로 입원 필요성이 확인되지 않는다’는 문구가 추가돼 치료 필요성을 부정하는 방향으로 해석됐다.
김 이사장은 “보험사는 통상 자문의 의견을 근거로 보험금 지급 여부를 판단하지만, 이번 사례는 중간 과정에서 내용이 변형됐을 가능성을 보여준다”며 “국민 다수에 영향을 줄 수 있는 구조적 문제로 철저한 규명과 제도 개선이 필요하다”고 강조했다.
안상현 교수 역시 “의료자문에서는 적절한 치료로 판단했음에도 환자 통지문은 정반대 의미로 작성돼 있었다”며 “과거 다른 사례에서 사용된 표현이 환자에게 불리하게 삽입된 것으로 보인다”고 지적했다. 이어 “보험사 또는 중개업체에 의해 수정됐을 가능성이 있는 만큼, 변경 주체에 대한 명확한 확인과 공론화가 필요하다”고 밝혔다.
현장에 참석한 피해 소비자(50대 여성)는 하지정맥류 수술 전 보험사에 보장 여부를 확인한 뒤 치료를 받았지만, 이후 치료의 적정성이 인정되지 않는다는 이유로 보험금 지급을 거절당했다고 주장했다. 이후 재심을 통해 별도 의료기관에서 적정 치료 판정을 받아 최종적으로 보험금을 지급받았으나, 그 과정에서 한 달 이상 정신적·경제적 고통을 겪었다고 호소했다. 그는 “결국 보험금을 뒤늦게 받은 것은 초기 판단이 잘못됐다는 것을 의미한다”고 말했다.
소비자 측은 이번 사안이 보험금 지급의 공정성과 신뢰를 훼손하는 사례라고 지적했다. 강정화 한국소비자연맹 회장은 “의료자문 제도 개선 논의가 이어지고 있음에도 이런 사례가 발생하는 것은 보험사가 자문을 지급 거절 수단으로 활용한다는 소비자 불신을 더욱 키운다”며 “부지급 사례 전반에 대한 점검이 필요하다”고 강조했다.
권용진 의약주권 환자·소비자연대 집행위원장(서울대 의대 교수)은 현재 손해보험협회와 의료 학회가 협력해 자문위원 풀을 운영하고 있음에도 보험사들이 이를 충분히 활용하지 않고 별도 자문 구조를 운영하는 점을 문제로 지적했다. 이어 “금융감독원에 현장조사와 고발을 추진하고, 자문의견이 수정되지 않도록 차단하는 시스템 구축과 독립적 심사기구 마련이 필요하다”고 밝혔다.
의약주권 환자·소비자연대는 이번 사안을 단순한 보험 분쟁이 아닌 보험사가 의료 판단에 개입할 수 있는 구조적 문제로 규정하고, 정책당국과 국회에 △ 의료자문 원본의 환자 및 계약자 전면 공개△ 자문의 실명제 도입△ 보험사로부터 독립된 제3자 의료심사기구 설치△ 자문서 수정·편집·재구성 금지 및 이력 공개△ 금융당국의 보험금 부지급 전반에 대한 즉각 조사 착수 등 5대 개선 과제를 제시했다.
