병원,동네의원,치과의원,한의원,약국 등 의료보험 요양기관들의 의료비 부당청구가 갈수록 지능화되고 있는 것으로 나타났다.

한 건물에 있는 약국와 의원이 공생관계를 유지하면서 실제 진료나 약 처방을 받지 않은 유령 인물로 거짓 청구를 해오다 심사평가원 현장조사 조사에서 덜미가 잡혔다.

병.의원들의 부당청구 가운데는 판독소견서를 작성․비치하여야만 방사선영상진단료 100%를 인정하도록 규정하고 있으나, 판독소견서의 작성․비치 없이 방사선영상진단료를 100% 청구한 경우는 물론 ,장비의 안전 및 품질관리를 위하여 3년마다 장비에 대한 검사를 실시하여야 하나 검사하지 않은 장비를 사용 후 관련 진단료를 청구하는 경우등 다양 했다.

약국의 경우  낮시간(09시~18시) 동안 조제한 경우이나 야간(18시 이후~익일 09시)에 조제한 것으로 청구하여 30%의 가산을 취한 경우도 있었다.

심사평가원이 현장에 나가서 실제 조사해보니 E약국은 실제 주간에 조제·투약 하였음에도,약국 약제비 조제기본료(보험코드 Z2000), 복약 지도료(보험코드 Z3000) 및 조제료(보험코드 Z4100~Z4121) 소정점수의 30%를 가산하여 야간에 조제한 것으로 시간갈이해 청구했다 꼬리가 잡혔다.

약국들의 부당청구는 여기에 그치지 않았다. 대놓고 부당이익을 챙기는 곳도 있었다.

L약국 약사는 약제비 거짓청구를 목적으로 동일 건물 내에 개설한 M의원 의사에게 실제 내원한 것처럼 거짓 원외처방전을 발부토록 한 후, L약국은 약제비를, M의원은 진찰료 등을 거짓으로 청구했다.

N약국의 부당청구 사례는 더 가관이다.

이 약국은 의사 또는 치과의사의 원외처방전   없이 직접 내방한 수진자에게 동일 건물 내에 개설한 O의원에서 기 발부한 처방전 조제내역을 참고하여 의약품을 조제·투약 하고, 해당 수진자 인적사항과 조제내역을 O의원 의사에게 사후 통보하여  처방전을 발부토록 한 후, N약국은 약제비를, O의원은 진찰료 등을 거짓으로 청구해는 등 약사로서의 최소한의 양심마저 저버리고 돈벌이에만 급급했다는 비난을 받기에 충분한 케이스이다.

한의원들의 부당청구 사례도 만만치 않았다.

J한의원은 수진자 OOO에게 진료한 사실이 없으나, '상세불명의 어깨병변' 등 상병으로 4일간 내원하여 침술 및 부항술 등을 실시한 것으로 진료기록부에 허위 기재하고, 진찰료, 침술료, 부항술료를 거짓으로 청구했다 들통이 났다.

그런가 하면 K한의원은 대표자 본인의 친인척을 대상으로 동 기관에 내원하지 않은 수진자를 내원한 것으로 진료기록부에 허위 기재하고, 진찰료, 침술료 등을 거짓으로 청구했다 딱 걸렸다.

이처럼 요양기관들의 부당청구가 줄지 않고 시간이 지날수록 더 지능화 하는 것은 도덕적해이와 쉽게 돈을 벌수 있다는 '검은돈'에 대한 유혹을 뿌리치지 못한데  따른 것이라는 해석이 지배적이다.

한편 건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하 ‘심사평가원’)은 2017년 4월 정기 현지조사 결과에 따른 11개 부당청구 사례를 7월 13일(목) 심사평가원 홈페이지를 통해 공개했다.

심사평가원은 관련법령 등에 대한 이해 부족으로 발생할 수 있는 부당청구를 사전에 예방하기 위해 현지조사에서 나타난 다양한 부당청구 사례를 지난 5월부터 공개하고 있다.

4월 정기 현지조사는 4월 10일(월)부터 28일(수)까지 약 2주간 83개(현장조사 73개소, 서면조사 10개소) 요양기관을 대상으로 실시했고, 77개 기관에서 부당청구 사실을 확인했다. 이 중 서면조사*의 경우 10개 기관 모두 부당청구 내역이 확인되었다.

-심사평가원 정기 현지조사 결과 11군데 요양기관( 의원,치과의원,한의원,약국)  부당 청구사례

4월 현지 조사 결과 부당청구 세부사례는 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)와 요양기관업무포털서비스를 통해서도 확인할 수 있다.

심사평가원 김두식 급여조사실장은 “앞으로도 다양하고 적시성 있는 부당청구 사례를 적극적으로 공개하여 현지조사에 대한 신뢰도를 높이고, 요양급여비용에 대한 정확하고 올바른 청구문화 정착을 위해 노력하겠다”라고 밝혔다.