지난8월 심사평가원이 실시한 정기 현지조사 결과 유형별 사례가 공개됐다.
심사평가원의 거듭된 현지조사에도 불구하고 위반은 줄지않고 있는 가운데 이번에도 거짓 청구와 대체청구를 비롯 방사선 영상진단료 산정기준 위반 등 12개 사례가 공개돼 의료계의 반발을 무새케 하고 있다.
K의원은 의료인이 진료를 시행하는 경우 환자의 증상 및 진단, 치료내용 등을 진료기록부에 상세히 기록하고 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정해서는 아니됨에도, “아래허리통증, 요추부(M5456)“ 상병으로 2016.09.19.부터 2016.09.21.까지 3일간 내원한 수진자 OOO에게 실제로는 2016.09.21.에는 물리치료를 시행하지 않았으나, ‘간헐적견인치료-골반견인(보험코드 MM052)'을 시행한 것으로 해당 시술료를 건강보험 요양급여비용으로 거짓 청구한 것으로 드러났다.
또 C의원은 요양급여비용 청구 시 진료기록부에 기재된 내역을 바탕으로 정확히 청구하여야 함에도, “회전근개증후군(M751)” 상병으로 내원한 수진자 OOO에게 실제로는 ‘휴메딕스트라마돌염산염주(제품코드 683100411)’를 처방·투약하였으나, 청구 시에는 ‘토라렌주(제품코드 649803111)’를 처방·투약한 것으로 대체하여 요양급여비용을 청구했다가 현지조사에서 덜미가 잡혔다.
건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하 ‘심사평가원’)은 이같은 내용을 담아 12월13일(수) 2017년 8월 정기 현지조사 결과에 따른 12개 유형별 사례를 홈페이지에 공개했다.
심사평가원은 관련법령 등에 대한 이해 부족으로 발생할 수 있는 부적절한 청구를 사전에 방지하기 위해 다각도로 노력하고 있으며 현지조사에서 나타난 다양한 사례를 매월 공개하고 있다.
이번 정기 현지조사는 8월16일(수)부터 9월1일(금)까지 약 2주간 77개(현장조사 50개소, 서면조사 27개소) 요양기관을 대상으로 실시했으며, 현장조사 47개 기관에서 거짓청구 등을 확인하였고 서면조사 25개 기관에서 기준위반 사실을 확인했다.
이번에 심사평가원이 공개하는 8월 정기 현지조사 유형별 사례는 총 12개로, 특수의료장비 품질검사필증 ‘적합’ 판정을 받지 아니하고 요양기관에 내원한 환자들에게 MRI 촬영을 실시한 후 비급여로 징수한 경우, 의사의 지도 없이 간호사로 하여금 심전도 검사를 실시하게 하고 해당 검사료를 요양급여비용으로 청구한 경우,급여대상 검사를 시행한 후 수진자에게 해당 검사료를 정해진 본인부담률에 따라 징수하지 아니하고 비급여로 징수하여 본인부담금을 과다 징수한 경우 등의 사례가 있다.
심사평가원 김두식 급여조사실장은 “앞으로도 다양한 사례를 즉시 공개하여 요양급여기준 미숙지 등으로 인한 부적절한 청구를 사전에 방지하고 동일한 사례가 재차 발생하지 않도록 노력하겠다“고 밝혔다.
[별첨] 2017년 8월 정기 현지조사 결과 유형별 사례 (12사례)
