요양급여비용 등에 관한 건강보험심사평가원(이하 ‘심평원’이라 함) 처분에 대한 요양기관의 권리구제비율이 상당히 높은 것으로 확인됐다.

국회 보건복지위원회 소속 문정림 의원(선진통일당 정책위의장 겸 원내대변인)은 최근 5년간 요양급여비용 및 요양급여의 적정성 등에 관한 심평원의 처분에 대한 요양기관의 권리구제 현황을 분석한 결과, 이의신청 인정율은 38.1%, 행정심판 인정율은 48.8%로 상당히 높게 나타났다고 밝혔다.

이는 최초 요양급여비용 청구 시 삭감되었던 건에 대하여 추후 자료를 정정하거나 증빙자료를 제출하는 등 요양급여비용 청구의 적정성을 인정받는 사례가 많기 때문이다. 

심평원에서 접수 및 처리한 이의신청 결정 현황(2008년~2012년 8월)을 분석한 결과, 총 249만 8,738을 처리하여 이 중 38.1%인 86만 7,530건(570억 1,700만원)이 구제되었다(표1).

표1. 심평원 이의신청 접수 및 처리현황
                                                                                                     (단위 : 건, 백만원, %)

   * 주 : 심평원(이의신청부) 제출 자료를 토대로 문정림 의원실에서 재구성(2012.10.)

그리고 심평원의 이의신청 결정에 불복하여 복지부 건강보험분쟁조정위원회에 행정심판을 청구한 사건에 대한 처리 현황(2007년~2012년 6월)에 의하면, 총 5만 1,693건을 처리하여 이 중 48.8%인 2만 5,260건(206억 5,200만원)이 추가 구제되었다(표2).

표2. 건강보험분쟁조정위원회 행정심판청구 처리 (결정) 현황
                                                                                                       (단위 : 건, 백만원, %)

 * 주 : 1. 위 금액은 심평원 관련 청구 금액이며, 공단 관련 내용은 법리해석 등 금액 산출이 곤란함 
         2. 보건복지부(보험평가과) 제출 자료를 토대로 문정림 의원실에서 재구성(2012.10.)

한편 심평원은 평균적으로 법정 처리기일(90일)을 준수하고 있으나, 최장 처리일수는 2012년 452일 등 법정 처리기일을 과도하게 넘기고 있었다. 

이와 같이 요양기관이 심평원의 요양급여비 심사 결과를 받아들이지 못해 불복하는 건수가 증가하는 이유는, ① ‘심평원’이 과잉진료 예방 등을 위해 진료비 ‘1차심사’를 강화한 것과 ② 각종 고시 등의 변동사항에 대한 홍보 부족, 요양기관의 인력상 한계 등으로 인해 최초 청구 자료 제출 시 주요기재 사항을 누락․오기하거나 증빙자료를 제출하지 못한 것 때문이다. 

특히 심평원 처분에 대하여 심평원 스스로 이의신청을 받아들인 비율이 38.1%이고, 심평원의 이의신청 결정에 대해 복지부 행정심판 단계에서 권리구제된 비율이 48.8%였다. 나아가 요양급여비 심사조정 내역에 대한 취소소송 총 283건 중 승소(32건), 일부승소(19건)한 비율이 18.0%였다(표3).

이와 같이 이의신청 및 인용건수 증가에도 불구하고, 심평원의 이의신청 업무는 대부분 ‘법무지원단(이의신청부)’에서 전담하고 있으며 ‘이의신청위원회’는 심의기구가 아닌 단순 자문기구 내지 추인하는 역할을 수행하고 있을 뿐이다.

이에 대해 문정림 의원은 “국민건강보험법상 권리구제제도는 심평원 등의 부당한 처분에 의하여 요양기관 등의 권리 또는 이익이 침해된 경우 그 시정 요구를 통해 권리구제를 받는 것으로, 제때 권리구제를 받지 못하는 것은 신속성을 특징으로 하는 행정상 권리구제제도의 취지에 부합하지 않다”며, “지속적으로 증가하는 이의신청 사건을 효과적으로 처리하기 위한 근본적인 대책을 마련할 것”을 강력히 촉구하면서, 다음과 같은 구체적인 개선방안을 제시하였다.

(1) 이의신청 인정사유가 ‘요양기관 청구착오, 적정 진료입증’이라는 점에서 요양기관이 최초 요양급여비용 청구 시 상병명을 누락․오기하거나 증명자료를 미제출하는 사례를 방지하기 위해 적극적인 홍보, 교육이 필요하다.

(2) 국민건강보험법상 이의신청제도는 주로 ‘심평원’의 처분에 대한 것으로 증가하는 이의신청 사건을 신속하게 처리하고 하기 위해서는, 복지부(2단계)보다 심평원(1단계) 차원에서 적극적인 조치할 수 있도록 시스템 개선과 함께 이에 필요한 인력을 배치해야 한다.

(3) 권리구제절차를 보다 신속하고 전문적으로 운영하기 위해서는 ‘이의신청위원회’를 내실화할 필요가 있다.
 - 이를 위해, 현재 시행령상 ‘이의신청위원회’를 법정 위원회(국민연금법 제109조, 산업재해보상보험법 제104조 등 참조)로 승격시켜 상시적 운영을 통해 전문적인 심의기구의 역할을 수행할 수 있도록 하여야 한다. 

(4) 참고로, 실효적인 권리구제제도 운영을 위해 복지부 건강보험분쟁조정위원회의 기능을 확대하자는 주장도 있으나, 심평원 이의신청위원회의 기능을 내실화하여 이의신청 사건을 처리한다면 복지부에 대한 ‘행정심판’ 사건 청구건수가 감소할 것으로 보인다.