건강보험심사평가원 대전지원(지원장 정동극)은 2014년도 선별집중심사 대상 11개 항목(의과 9항목, 치과 1항목, 한방 1항목)을 선정하여 지난 21일 홈페이지 공지사항에 공개하였다.
선별집중심사는 진료비가 급격히 증가하거나 사회적 이슈 등으로 심사와 연계 관리가 필요한 항목을 해마다 선정하여 사전 예고하고 집중 심사함으로써, 의료기관의 자율적인 적정 진료를 유도하고 의료비용의 적정성과 질 향상을 도모하기 위한 방안이다.
선별집중 심사 항목으로 선정되면 대상 항목에 대해 관련 의료기관별 요양급여비용 청구내역 및 진료기록부에 대한 확인과 분석 등 심사를 강화하게 된다.
대상 항목으로는 지속적으로 진료비가 증가하는 척추수술, 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술, CT, MRI, 요양병원 입원료, 요양병원 전문재활치료, 치과의 치근활택술과 사회적으로 이슈가 되고 있는 향정신성 의약품 장기처방, 약제 다품목 처방(처방전당 12품목 이상) 그리고 적정진료의 필요성이 요구되는 장기‧반복 입원, 한의원 외래 장기내원이 관리대상 항목으로 선정되었다.
< 대전지원 2014년도 선별집중심사 대상 항목>
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대 상 항 목 |
선정 사유 |
중점관리 사항 | |
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의과 |
장기‧반복입원 |
∙만성퇴행성질환의 증가 및 사보험 등의 사유로 입원이 장기화 되고 입‧퇴원을 반복하는 사례 증가 |
장기 입원(7일이상), 반복 입‧퇴원에 대한 적정성 여부 |
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요양병원 입원료 |
∙고령인구 증가 등으로 요양병원 입원 건수 및 진료비의 지속적 증가 |
환자분류군 및 행위별 청구건(폐렴‧패혈증‧혈액투석)의 타당성 여부 | |
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척추수술 |
∙척추수술 건수의 지속적 증가 |
수술전 보존적 치료 여부 및 수술의 의학적 타당성 여부 | |
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견봉성형술 및 회전근개 파열복원술 |
∙수술 건수의 급격한 증가 |
수술의 의학적 타당성 여부 | |
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CT |
∙장비의 보편화, 접근의 용이성 등으로 건수의 지속적 증가 |
진료내역 비교 검사의 적정성 여부 | |
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MRI |
∙‘10.10.01 급여 확대 후 청구 건수 급증 ∙고가 의료장비 이용에 따른 의료비용 증가 |
진료내역 비교 검사의 적정성 여부 | |
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요양병원 전문재활치료 |
∙고령화 및 뇌혈관 질환 증가에 따른 전문재활치료 진료비의 지속적 증가 |
기능호전 여부 등 전문재활치료의 타당성 여부 | |
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향정신성의약품 장기처방 |
∙향정신성 의약품 오‧남용에 대한 국가 차원의 관리 필요 |
31일 이상 장기처방 건에 대한 처방 적정성 여부 | |
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약제 다품목처방 |
∙약제비의 지속적 증가 ∙약물 오‧남용에 대한 사회적 문제 |
처방전당 12품목 이상 건의 처방적정성 여부 | |
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치과 |
치근활택술 |
∙청구 건수 및 금액의 급격한 증가 |
산정빈도 등 청구경향 및 시술의 적정성 여부 |
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한방 |
한의원 외래 내원일수 |
∙만성퇴행성 질환의 통증 경감등을 위한 장기내원의 지속적 증가 |
월별 장기내원 수진자에 대한 진료의 적정성 여부 |
