건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 지난해 진료비 확인신청(요양급여대상여부 확인) 결과 45억 4,600만원을 진료비확인 신청인에게 환불토록 결정하였다.

 2012년 진료비확인 접수 및 처리현황은 2011년 대비 접수건수는 0.8% 증가한 24,103건, 처리건수는 9.5% 증가한 24,976건이었으며, 전체 처리건 중 46.3%에 해당하는 11,568건에서 환불금이 발생하였고, 건당 환불액은 평균 393,011원으로 나타났다.

환불사유는 이미 진료수가에 포함되어 있어 별도로 받아서는 안되는 비용을 임의로 받은 환불금이 전체의 40.7%, 18억 5,000만원으로 가장 많았고, 다음으로는 처치, 일반검사, 의약품, 치료재료 등 보험 급여대상을 임의비급여 처리하여 받은 환불금이 35.5%로 16억 1,000만원이었으며, 이외에도 선택진료비 과다징수 환불금이 11.9%, 5억 4,000만원, 신의료기술 등 임의비급여 9.2%, 4억 1,000만여원 등의 순으로 환자가 과다하게 부담한 것으로 나타났다.

이를 환불금액 규모별로 보면 50만원 미만 환불건이 80.1%〉50만원 이상 100만원 미만 환불건 9.6%>100만원 이상 500만원 미만 환불건 9.5%〉500만원 이상 1,000만원 미만 환불건 0.6%〉1,000만원 이상 2,000만원 미만 환불건 0.1%〉2,000만원 이상 환불건이 0.02%를 각각 차지했다. 

요양기관 종별로 접수대비 환불처리비율은 상급종합병원이 52.7%, 종합병원 50.6%, 의원 40.1%, 치과병원 39.7%, 병원 39.3%, 한의원 27.1%, 치과의원 19.5%, 보건기관 16.7%, 약국 4.2%인 것으로 나타났다.

보험자 종별로는 건강보험 환자가 전체 환불처리건의 95.3%(환불금액 43억 1천만원)로 대다수를 차지하고 의료급여 환자는 4.7%(환불금액 2억 3천만원)수준이었다.

그러나, 의료기관의 본인부담금 과다징수 행태도 점차 개선되고 있는 것으로 나타나고 있다. 최근 5년간 진료비 확인결과 정당 결정율(병원이 환자에게 본인부담금을 맞게 받음)이 지속적으로 증가(’08년 9.9% → ’12년 27.7%로 17.8%p↑)했다.

그 동안 제도의 취지에 어긋나 문제로 지적되고 있는 진료비 확인신청 민원인에 대한 의료기관의 강압적 취하종용 및 진료상 불이익 우려 등을 가늠할 수 있는 민원 취하율도 점차 개선(’08년 26.0% → ’12년 15.9%로 10.1%p↓)되고 있는 것으로 나타났다.

따라서, 심사평가원은 이해관계가 상반되는 진료비 확인업무를 공정하고 객관적으로 수행하여 의료소비자인 국민의 정당한 권익이 침해되지 않도록 노력함과 동시에, 의료기관에 대해서도 다양화된 민원현황 정보 제공과 의료현실과 괴리가 있는 불합리한 급여기준 개선 노력을 병행하여, 당초부터 의료기관이 본인부담금을 과다 징수하는 일이 없도록 자정 노력을 유도해 나갈 예정이다.

아울러, 금년에는 진료비확인제도를 알지 못해 불이익을 받는 국민이 없도록 의료소비자 중심의 현장 홍보를 적극적으로 실시할 예정이며, 의료기관에게도 맞춤형 민원현황 정보 제공, 간담회, 현지상담 등을 지속적으로 실시해 나갈 예정이다.

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