건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 특정 진료과목이나 특정 질환에 대하여 난이도 높은 의료행위를 하는 병원을 전문병원으로 지정하는 전문병원 제도와 관련, 평가 수행기관으로 지정됐다.
전문병원제도는 전문화 및 표준화된 양질의 의료서비스를 제공하고 의료서비스의 효율적 제공을 위하여 2009년 1월 30일 의료법 개정으로 도입되었으며, 2011년 1월 31일부터 제도가 시행되어 올 하반기에 보건복지부에서 전문병원을 지정할 예정이다.
전문병원은 3년마다 평가를 통해 지정하게 되며, 지정받은 의료기관에 대하여서도 3년마다 평가를 실시하여 재지정하거나 지정을 취소할 수 있다.
전문병원은 지정 신청을 한 병원급 의료기관에 대해 21개의 특정 질환 및 특정 진료과목별로 7가지 지정기준의 충족 여부 및 상대평가를 거쳐 복지부장관이 지정한다.
전문병원 지정기준은 환자구성비율, 진료량, 필수진료과목, 의료인력, 병상, 임상 질, 의료서비스 수준 등 총 7가지 항목으로 구성되어 있으며, 이 중 임상 질, 의료서비스 수준은 준비기간 등을 고려하여 2014년부터 적용하게 된다.
전문병원 평가수행기관인 건강보험심사평가원은 이러한 지정기준의 충족 여부 및 상대평가를 수행하고, 2014년부터 적용할 임상 질에 대한 지표 개발을 담당할 예정이다.
전문병원 지정 신청을 하고자 하는 의료기관은 정확한 평가를 위하여 필수 진료과목, 의료인력, 병상 수 등에 대한 변경사항을 심사평가원에 정확히 통보하여야 하며, 진료비 심사청구도 퇴원 다음주부터 청구 가능하므로 빨리 청구해 줄 것을 부탁했다.
전문병원 지정 신청을 하려는 의료기관의 장은 복지부장관의 지정계획 공고일로부터 15일 이내에 신청서식을 작성하여 복지부장관에게 제출하여야 하고, 복지부장관은 공고일로부터 3개월 내에 지정 여부를 결정하고 전문병원 지정서를 신청인에게 발급하게 된다.
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붙임1 |
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전문병원 지정기준 |
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항 목 |
주 요 내 용 | ||||||||
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① 환자의 구성비율 |
▶ 연간 입원 환자 수의 한가지 주진단범위에 속하는 환자 구성비율이 45% 이상이거나, 두가지 주진단범주에 속하는 환자 구성비율이 66% 이상 | ||||||||
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② 진료량 |
▶ 해당 전문진료질병군과 일반진료질병군에 속하는 입원환자의 비율이 병원급 이상 의료기관별 연간 환자 수의 상위 30 퍼센타일 이상 ▶ 또한, 관절질환, 대장항문질환, 심장질환, 정형외과의 경우 심평원이 적정성 평가 결과 공개하는 기준 진료량 이상 | ||||||||
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③ 필수 진료과목 |
▶ 질환별 또는 진료과목별로 필수 진료과목을 갖추고, 필수 진료과목마다 전속하는 전문의 1인 이상 | ||||||||
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④ 의료인력 |
▶ 질환별 또는 진료과목별로 해당 전문의 8인 이상 * 알코올질환, 유방질환, 화상질환, 신경과, 외과, 재활의학과는 4인 이상 | ||||||||
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⑤ 병상 |
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⑥ 임상 질 |
▶ 환자의 재원일수, 사망률, 합병증 발생률 등 보건복지부장관이 정하는 기준 이상 ☞ 임상 질 평가 Tool 마련 후 ’14년부터 적용 | ||||||||
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⑦ 의료서비스 수준 |
▶ 의료법 제58조제1항에 따른 의료기관 인증을 받을 것 ☞ 다만, 의료기관 인증제가 ’11년 초에 본격 시행되나 신청부터 인증까지의 소요기간(6개월)을 고려하여 ’14년부터 적용 |
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<지역별·분야별 특례 적용> |
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◆ 지역별·분야별 특성을 감안, 의료인력 기준을 30% 범위 내에서완화 적용 ① 지역별 특례 : 특별시, 광역시, 수원, 성남, 부천, 고양 및 용인 이외 지역 ② 분야별 특례 : 수지접합, 알코올, 척추(80%이상 비수술 진료시), 화상, 재활의학과 | ||
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한방병원의 전문병원 지정기준 |
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항 목 |
주 요 내 용 |
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① 환자의 구성비율 |
▶ 연간 전체 환자 수 중 주상병 또는 부상병에 속하는 외래환자 또는 입원환자의 비율이 45% 이상 * 주상병, 부상병은 고시로 규정 |
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② 진료량 |
▶ 질환의 중증도 등을 반영한 입원환자 등의 비율이 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준 이상 ☞ ’14년부터 적용 |
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③ 필수 진료과목 |
▶ 질환별 또는 진료과목별로 필수 진료과목을 갖추고, 필수 진료과목마다 전속하는 전문의 1인 이상 |
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④ 의료인력 |
▶ 질환별 또는 진료과목별로 해당 전문의 4인 이상 * 다만, 한방부인과는 전문의 인정 진료과목 중 한방부인과에 3인 이상 |
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⑤ 시설 및 기구 |
▶ 의료법 제77조 및 「한의사 전문의의 수련 및 자격인정 등에 관한 시행규칙」 별표 2 제2호 전문과목별 기준 중 해당 전문과목별 시설 및 기구 기준 이상 |
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⑥ 임상 질 |
▶ 환자의 재원일수, 사망률, 합병증 발생률 등 보건복지부장관이 정하는 기준 이상 ☞ 임상 질 평가 Tool 마련 후 ’14년부터 적용 |
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⑦ 의료서비스 수준 |
▶ 의료법 제58조제1항에 따른 의료기관 인증을 받을 것 ☞ 다만, 의료기관 인증제가 ’11년 초에 본격 시행되나 신청부터 인증까지의 소요기간(6개월)을 고려하여 ’14년부터 적용 |
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붙임2 |
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전문병원 제도 요약 |
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구분 |
내 용 |
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근거 |
의료법 제3조의5(전문병원 지정) |
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개요 |
특정 진료과목․질환 등에 대하여 난이도가 높은 의료행위를 하는 병원을 전문병원으로 지정 |
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주관부서 |
보건복지부 보건의료정책과 |
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평가위탁기관 |
건강보험심사평가원 |
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신청대상 |
병원급 의료기관 자율 신청 |
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지정기준 |
- 환자의 구성비율 - 진료량 - 필수 진료과목 - 의료인력 - 병상 (*한방은 시설 및 기구) - 임상 질 - 의료서비스 수준(의료기관 인증) ※ 임상 질, 의료서비스 수준은 2014년부터 적용 |
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평가방법 |
상대평가 - 환자구성비율, 의료인력 등에 대한 가중치 및 배점 - 지역 및 분야별 전문병원 수, 병원별 특성 등을 감안 * 필요시 사실여부 확인을 위한 의료기관 현지조사 |
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평가자료 |
신청서, 의료기관 청구자료, 요양기관현황통보서 등 |
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평가단 |
별도 평가단 구성 없음 |
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평가비용 |
없음 |
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평가주기 |
3년 (실시 3월전 일정통보 일괄평가) |
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위원회 |
전문병원심의위원회(보건복지부 소속) |
