1. 정신요법료 산정기준 위반

  -사례

 ○ A의원은 “미분화 조현병” 상병으로 내원한 수진자○○○에게 개인정신치료 지지요법(보험코드 NN011, 12,230원)을 실시하고, 행위료가 고가인 개인정신치료 집중요법(보험코드 NN013, 23,080원)을 실시한 것으로 부당 청구함.

2. 행위료 증량청구, 의약품 증량·대체 청구

-사례1

○ D병원은 ‘만성신장병’ 상병으로 내원한 수진자○○○에게 혈액투석액 ‘프레졸(에이액) 10L/통(보험코드 645102520)’을 실제 5L(1회당)만 사용하고, 혈액투석액을 10L(1회당) 사용한 것으로 증량하여 청구함.
-사례 2

○ E병원은 ‘만성신장병’ 상병으로 내원한 수진자○○○에게 혈액투석액 ‘바이카트산(보험코드 646601631, 보험약가 7,277원)’을 사용하고, 혈액투석액 중 가격이 고가인 ‘케이바이카트(보험코드 677402240, 보험약가 13,262원)’로 대체하여 청구함.

3. 본인부담금 과다징수

▸ 행위료에 포함된 비용 등을 수진자에게 별도 징수할 수 없음.
▸ C-Arm형 영상증폭장치이용료는 신경차단술, 골수내 주사 소정 행위료에 포함. 
 -사례 1

○ F병원은 “손가락 첫마디의 골절” 상병으로 사지골절정복술을 실시한 수진자○○○에게 수술 후 회복실에서 산소흡입 시 사용한 산소마스크 재료비용을 별도 산정할 수 없음에도 수진자로부터 그 비용을 징수함.

-사례 2

○ G병원은 “척추 협착” 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 C-Arm형 영상증폭장치를 이용하여 경막외 신경차단술(보험코드 LA322)를 실시하고, 신경차단술 행위료에 포함되어 별도 산정할 수 없는 C-Arm형 영상증폭장치이용료를 수진자로부터 별도 징수함.

4. 진료하지 않은 행위·약제 거짓청구

▸ 요양급여비용은 실제 수진자가 요양기관에 내원하여 진료한 경우, 진료기록부에 진료내역을 기재하고 이를 근거로 청구하여야 함.

-사례 1

○ H치과의원은 ‘국한성 치주병에 의한 치아상실’ 상병으로 내원한 수진자 ○○○의 틀니를 기공소에 의뢰하여 제작한 적이 없음에도, 틀니를 제작한 것으로 진료기록부에 허위 기재하고, 부분틀니 관련 행위료(진단 및 치료계획, 인상채득, 금속구조물시적 등)를 요양급여비용으로 거짓 청구함.

-사례 2

○ I한의원은 ‘목 부분의 관절 및 인대의 염좌 및 긴장’ 상병으로 내원한 수진자○○○에게 한방급여약제를 투약한 사실이 없음에도, 진료기록부에 한신오적산(보험코드 655006390)을 투약한 것으로 허위 기재하고, 해당 약제비용을 요양급여비용으로 거짓 청구함.

5. 요양기관 외 장소에서 진료 후 요양급여비용 부당청구

▸ 건강보험 요양급여(간호와 이송은 제외)는 의료법에 따라 개설된  의료기관, 약사법에 따라 등록된 약국 등에서 실시함.

-사례 1

○ B의원은 “무릎관절증” 상병으로 내원한 수진자○○○에게 X-ray 촬영시 좌·우 무릎 양측을 동시 1매 촬영하였으나, X-ray 촬영료 청구 시 좌·우 무릎을 각각 촬영한 것처럼 1매 × 2회로 부당 청구함.

-사례 2

○ C의원은 ‘손의 관절염’ 상병으로 내원한 수진자○○○에게 손(전면과 측면) 부위 X-ray 촬영 시 필름을 1장 사용하였으나, 손(전면과 측면) 부위 X-ray 촬영 시 필름 2장을 사용한 것으로 부당 청구함.

-사례 1

○ J한의원 대표자는 매주 수요일마다 모교인 ○○○초등학교를 방문하여 성장클리닉을 운영하면서 줄넘기와 스트레칭 등 성장체조 및 성장 관련 침술 등 비급여대상 진료를 실시하고, 진찰료, 경혈침술료 등을 요양급여비용으로 부당 청구함.
-사례 2

○ K의원의 대표자는 사회복지시설에 입소한 본인 가족을 방문하여 진찰 및 투약을 실시하고, 본인이 개설한 요양기관 내에서 진료한 것처럼 해당 진찰료 등을 요양급여비용으로 부당 청구함.