자보진료비 심사가 총체적으로 부실한 것으로 알려지고 있는 가운데 심사지연과 심사기준 부재 등으로 애꿎은 의료기관만 경영상 어려움을 겪고 있어 이에 대한 근본적 대책 마련이 시급한 실정이다. 

이와 관련 대한병원협회가 심평원의 자보진료비 심사의 적극적인 문제 해결을 촉구 하고 나서 그 결과가 주목되고 있다.

의료계에 따르면 심평원에 위탁되어 시행된지 4개월인 자동차보험 진료비 심사에 대한 총체적인 문제점이 곳곳에서 노출되고 있는 것으로 알려지고 있다.

심사지연, 모호한 삭감기준, 심의회 심사청구 대상을 분쟁가액의 70만원 이내로 제한하는 임의 축소 움직임 등 일련의 문제들로 인해 일선 의료기관들의 불만이 한계에 이르고 있다는 지적이다.

대한병원협회(회장 김윤수)는 30일 오전 마포 병협회관에서 긴급기자 간담회를 열어 심평원의 자보 진료비 심사 기간 지연 및 심사기준의 모호함을 지적하고 자보심의위원회 심사청구 대상 범위를 임의로 축소하려는 자배법 시행령 및 시행규칙 개정안의 부당성을 제기했다.

병협은 현재 교통사고환자 진료를 하고 있는 많은 의료기관들이 자배법 시행규칙에 명시된 진료수가 청구일로부터 15일이내 심사결과 통보가 제대로 이루어지지 않아 중소병원은 자금 흐름 악화로 심각한 피해를 보고 있다고 주장했다.

자배법 시행규칙 제6조의3 제3항에 따르면 “진료수가 청구일로부터 15일 이내에 해당 의료기관 및 보험회사 등에 그 심사결과를 알려야 한다”고 명시되어 있지만 심평원 위탁 이후부터 심사기한(15일 이내)에 맞게 심사결정이 통보되는 경우는 거의 미미하며 대부분이 30일을 초과하고 있다고 밝혔다.

-병원별 지연 사례

이같은 문제점은 최근 심평원 국정감사에서도 문제시 될 만큼 중요한 이슈가 되었지만 심평원은 이에 대한 해결 방안을 제시하지 못해 의료기관의 자금 유동성 악화로 경영에 심각한 타격이 되고 있다. 

또한 병협은 심사평가원의 자동차보험 환자 진료비 심사기준에도 강한 의문을 제기했다. 자동차사고 환자의 경우 충격으로 인해 발생되는 부상자가 많아 CT·MRI 등 초기 진단이 매우 중요함에도 심평원은 초기 진단비용을 무리하게 삭감해 의료기관들이 자보환자를 기피하게 만드는 원인을 제공하고 있어 심평원의 심사기준에 강한 의문이 든다는 것이다.

오히려 자배법에 의한 교통사고 환자의 “요양급여 기준”이 “사고 이전의 원상회복을 위한 진료제공토록 한 규정”은 공허한 메아리가 되고 있어 환자들을 치료하는 의료기관들의 입장에서 봤을 때 심평원의 합리적인 심사기준 마련 및 공개가 필요하다는 주장이다.

자동차보험진료수가분쟁심의회 심사청구 제한에 대한 우려의 목소리도 높였다. 개정된 자배법에는 의료기관의 심사청구권을 보장함과 함께 심사청구의 방법·절차를 시행령에 위임하였으나 심사청구의 남용을 우려하여 심사청구의 대상을 임의로 제한하려는 시행령 개정은 제도의 도입 취지에 맞지 않다는 것이다.

심사청구시 발생되는 수수료 및 행정력, 시간 등을 감안한다면 과연 얼마나 많은 의료기관들이 심사청구를 남용하겠냐는 것이 병협의 설명이다. 병협은 자보심의회 심사청구 대상을 제한하는 것은 민사소송 등으로 발생될 불필요한 사회적 비용을 줄이겠다는 애초의 취지와 이반되는 것이며 설령 소액의 진료비라고 하더라도 의료기관 입장에서는 타당한 권리구제 절차를 진행하는 것으로 심사청구 대상을 제한하지 않는 것이 본 자배법 개정 취지에 부합하는 것이다.