건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 보건복지부장관의 승인을 거쳐   4일 의료의 질 향상과 비용효과성 확보를 위한'2014년 요양급여 적정성 평가계획'을 공개했다.

요양급여 적정성평가는 ‘14년 위암, 간암 진료결과, 만성폐색성폐질환, 폐렴, 중환자실, 세파3세대 등 성분계열별 항생제처방률을 신규로 추가하여 총 35항목이 대상이다. 또한 지속적인 평가영역 확대를 위하여 일반 질 지표 (중증도보정사망비, 계획되지 않은 표준화 재입원율), 환자경험도 등 예비평가를 추진할 계획이다.(전체 평가항목: 붙임1 참조)

주요 질환 평가로 암 환자 증가 추세와 인구 고령화 현상 등을 반영하여 ’13년에 이어 암 질환과 만성질환 영역 및 중증질환에 대한 평가를 확대하여 실시한다.

암질환 영역은 현재 진행 중인 대장암과 유방암, 폐암에 이어 2014년 위암과 간암을 추가하여 주요 5대 암을 평가한다.

위암은 예비평가를 실시한 결과 전반적인 의료기관간 차이를 보이는 등 개선이 필요한 것으로 나타난 바, 위암 수술환자를 대상으로 진단 및 수술, 항암화학요법 등 진료전반에 대한 포괄적 평가를 시행하고,

간암은 예비평가 결과에 따라 표준화된 간암 치료법이 마련되기 전까지 간암 수술사망률에 한하여 평가를 실시하며, ‘13년 평가를 시작한 폐암은 올해 1차 평가에 대한 결과를 공개할 계획이다.만성질환 영역은 외래진료에 대한 평가로 고혈압, 당뇨병, 천식에 이어 올해는 만성폐색성폐질환에 대한 평가를 실시한다.

기타 중증질환에 대한 의료의 질을 높이기 위하여 중환자실 및 폐렴에 대한 평가를 시작한다. 현재 평가기준 개발과 예비조사가 마무리 단계에 있으며, 올해 4/4분기 진료분을 대상으로 본 평가를 실시할 계획이다.

주요수술 영역에서도 수술예방적항생제사용 평가의 경우 갑상선수술, 유방수술, 척추수술, 견부수술을 확대한 15개 수술을 대상으로 평가를 시행한다. 다만, ‘01년 시작했던 제왕절개분만 평가는 ’14년부터 실제 제왕절개분만율 등 기관별 분만현황 정보공개로 전환하여 진행할 예정이다.

외래약제 영역에서는 3세대 항생제의 사용량 증가로 인한 내성을 줄이고 항생제의 적정한 처방 유도를 위하여 세파3세대 등 성분계열별 항생제 처방률을 평가하기로 하였다.

심사평가원은 또한 포괄수가제 확대에 따라 과소진료 및 의료의 질 저하 방지를 위하여 포괄수가영역의 적정성 평가를 지속적으로 시행한다.

지난해 병․의원급의 7개질병군 포괄수가 1차 평가 수행에 이어 올해 2차 평가는 종합병원급 이상 기관까지 확대하여 실시하고 7개질병군 포괄수가제 병․의원급 평가결과는 7월에 공개할 계획이다.

 2014년 적정성 평가에 따른 가감지급 및 인센티브 사업은 다음과 같이 시행한다.급성기뇌졸중, 수술의예방적항생제사용, 약제급여(항생제처방률, 주사제처방률, 약품목수) 평가결과로 가감지급을 실시하며, 고혈압과 당뇨병, 외래처방약품비 평가결과에 따라서 각각 만성질환관리 인센티브 및 외래처방 인센티브가 지급된다.

다만 2007년부터 가감지급을 시행해왔던 제왕절개분만 및 급성심근경색증 평가는 각각 평가방식 전환 및 허혈성심질환 포괄평가 전환 등에 따라 가감지급대상에서 제외하고,

앞으로의 가감지급 사업 확대를 위한 가감적용 모형개발 연구는 7개질병군 포괄수가, 혈액투석, 요양병원 평가항목 등에서 추진될 계획이다. 

심사평가원은 2014년도 요양급여 적정성평가를 통해 암 등 중증질환, 만성질환 등에서 의료의 질 향상을 유도함으로써 국민에게 양질의 의료서비스가 제공될 수 있도록 하겠다고 밝혔다.

2014년 요양급여 적정성평가 추진항목

주1. 계속평가 29항목 : 2013년 적정성평가 30항목 중 제왕절개분만평가는 실제 제왕절개분만율 등 분만현황정보 공개로 전환추진

주2. 15개수술 : 위수술, 대장수술, 복강경하담낭수술, 고관절 및 슬관절치환술, 자궁적출술, 제왕절개술, 심장수술, 개두술, 전립선절제술, 녹내장수술, (갑상선수술, 유방수술, 척추수술, 견부수술)추가

주3. 6개수술 : 고관절치환술, 식도암수술, 췌장암수술, 조혈모세포이식수술, (간암수술, 위암수술)추가

※ 평가항목별 추진계획 : 심사평가원 홈페이지 (www.hira.or.kr) 공지사항 참조