건강보험심사평가원(원장 손명세, 이하 ‘심사평가원’)은 12월 26일(월) 심사평가원 홈페이지를 통해 2017년도 상급종합병원(가톨릭대학교서울성모병원,건국대학교병원,경북대학교병원,경상대학교병원,계명대학교동산병원,고려대의과대학부속구로병원,고려대학교의과대학부속병원,대구가톨릭대학교병원,동아대학교병원,부산대학교병원,분당서울대학교병원,삼성서울병원,서울대학교병원,서울아산병원,아주대학교병원,연세대학교의과대학강남세브란스병원,연세대학교의과대학세브란스병원,영남대학교병원,의료법인길의료재단길병원,인제대학교상계백병원,전남대학교병원,전북대학교병원,중앙대학교병원,한림대학교성심병원,한양대학교병원,강북삼성병원,고려대학교의과대학부속안산병원,고신대학교복음병원,단국대학교의과대학부속병원,순천향대학교부속부천병원,이화여대학교의과대학부속목동병원,인제대학교부속부산백병원,조선대학교병원) 선별집중심사 12개 항목을 공개했다.
심사평가원은 국민에게 필요한 진료는 보장하고 불필요한 진료를 사전에 방지하는 등 요양기관의 적정진료를 유도하기 위해 2007년(8개 항목)부터 선별집중심사를 실시해 오고 있으며,2017년 1월부터 종합병원 심사가 9개 지원으로 이관됨에 따라 심사평가원 본원에서 상급종합병원 심사를 수행하고, 본원 선별집중심사도 상급종합병원, 한방병원 및 치과대학부속 치과병원을 대상으로 실시하게 된다.
이에 따라 심사평가원은 본․지원간 심사 전문성․일관성을 높이기 위해 종합병원과 공통된 8개 항목을 포함한 총 12개 항목을 2017년 상급종합병원 선별집중심사 항목으로 선정하였다.
<2017년 선별집중심사 12개 항목>
연번 | 구 분 | 항 목 | 비 고 |
1 | 진료비 증가 (5항목) | 한방병원입원 (근골격계) | 유지 |
2 | 항진균제 | ||
3 | 황반변성치료제(항 VEGF제제) | ||
4 | 세포표지검사 | 신규 | |
5 | Cone Beam CT (치과분야) | 유지 (종합병원 공통) | |
6 | 사회적 이슈 (2항목) | 향정신성의약품 장기처방 (31일 이상) | |
7 | 갑상선 검사 (4종 이상) | ||
8 | 심사상 문제 (5항목) | 2군 항암제 (대장암, 유방암, 폐암) | |
9 | 척추수술 | ||
10 | 경피적관상동맥중재술(PCI) | ||
11 | 양전자단층촬영 (PET)* | ||
12 | 뇌자기공명영상진단(Brain MRI)* |
‘세포표지검사’는 초기 진단 시와 치료효과 추적 관찰 시 여러 종( 급성백혈병 상병 등에 초기 진단 시 18종 이내, 치료효과 판정을 위한 추적관찰검사 시 5종 이내로 인정(고시 제2015-217호) 을 실시하는 검사로, 진료비가 지속적으로 증가하고 있어 적정진료를 유도하기 위해 신규 선별집중심사 항목으로 선정되었다.
-대상항목 및 심사방안
연번 | 대 상 항 목 | 심 사 방 안 |
1 | 한방병원 입원 | - 대상: 근골격계 질환 입원진료 - 심사기준: 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법 1. 요양급여의 일반원칙, 6. 입원 |
2 | 향정신성의약품 장기처방 | - 대상: 향정신성의약품 경구투여 원외처방 약제 - 심사기준: (고시 제2013-210호, 2014.1.1) |
3 | 2군 항암제 (대장암·폐암·유방암) | - 대상: 대장암ㆍ폐암ㆍ유방암에 투여한 2군 항암제(상세 내용 아래 표 참조) - 심사기준: 암환자에게 처방ㆍ투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 (고시 제2013-187호, 2013.12.1.) |
4 | 항진균제 | - 대상약제 : Fluconazole, Itraconazole, Posaconazole, Voriconazole, Anidulafungin, Caspofungin, Micafungin, Amphotericin B deoxycholate, Colloidal amphotericin B, Liposomal amphotericin B - 심사기준 : (고시 제2015-134호, 2015.8.1.) |
5 | 황반변성치료제 (항VEGF 제제) | - 대상(일반명코드) : 623901BIJ, 623902BIJ, 623930BIJ, 623931BIJ 503600BIJ, 503601BIJ, 503630BIJ - 심사기준 : (고시 제2015-81호, 2015.6.1.) |
6 | 척추수술 | - 대상: 척추수술 (자44~자49-2) - 심사기준: (고시 제2015-139호, 2015.8.1.) 등 |
7 | 경피적관상동맥중재술 (PCI) | - 대상: 경피적 관상동맥중재술(자-655, 자656, 자657) - 심사기준: (고시 제2015-161호, 2015.10.1.) 등 |
8 | 세포표지검사 | - 대상: 나-512, 세포표지검사 - 심사기준: (고시 제2015-217호, 2015.12.15.) |
9 | 갑상선검사(4종이상) | - 대상(5단 수가코드) : C3290, C3300, C3310, C3320, C3330, C3340, C3350, C3360, C3370, C3380, C3390, C4940, C4951, C4952, C7329, C7330, C7331, C7332, C7333, C7334, C7335, C7336, C7338, C7339, C7494, C7495 - 심사기준: (고시 제2016-226호, 2016.12.1.) 등 |
10 | 양전자단층촬영 (PET) | - 대상(5단 수가코드) : HZ331, HZ332, HZ333, HZ334, HZ335, HZ336 - 심사기준: (고시 제2015-196호, 2015.12.1.) |
11 | 뇌 자기공명영상진단 | - 대상(5단 수가코드) : HE101, HE201, HE401, HE501, HE102, HE202, HE402, HE502, HE135, HE235, HE535, HF101, HF201 - 심사기준: (고시 제2016-204호, 2016.11.1.) |
12 | Cone Beam 전산화단층 영상진단[치과분야] | - 대상(5단 수가코드) : HA496, HA497 - 심사기준: (고시 제2016-37호, 2016.3.11.) |
또한 2016년 선별집중심사 운영항목 중 ‘황반변성치료제’는 노인인구 및 당뇨병 환자 증가에 따른 황반변성 등 안질환 환자 증가, ‘항진균제’는 보험급여 확대 및 지속적인 진료비 증가에 따라 상급종합병원 대상 선별집중심사를 유지하기로 결정했다.
-2군 항암제(대장암, 유방암, 폐암)
성분명 | 제품명 | 성분명 | 제품명 |
afatinib | 지오트립정 | bevacizumab | 아바스틴주 |
albumin-bound paclitaxel | 아브락산주 | bortezomib | 벨케이드주 등 |
aldesleukin-2 | 프로류킨주 | blinatumomab | 블린사이토주 |
anagrelide | 아그릴린캡슐 | brentuximab | 애드세트리스주 |
anastrozole | 아리미덱스정 등 | busulfan | 부설펙스주 |
arsenic trioxide | 트리세녹스주 | capecitabine | 젤로다정 등 |
azacitidine | 비다자주 | cetuximab | 얼비툭스주 |
belotecan | 캄토벨주 | cladribine | 류스타틴주사 |
ceritinib | 자이카디아캡슐 | crizotinib | 잴코리캡슐 |
clofarabine | 에볼트라주 | eribulin | 할라벤주 |
dasatinib | 스프라이셀정 | erlotinib | 타쎄바정 등 |
decitabine | 다코젠주 | everolimus | 아피니토정 |
degarelix | 퍼마곤주 | exemestane | 아로마신정 |
docetaxel | 탁소텔주 등 | fludarabine | 플루다라정, 주 등 |
enocitabine | 에노론주 | gemcitabine | 젬자주 등 |
enzalutamide | 엑스탄디연질캡슐 | pazopanib | 보트리엔트정 |
gefitinib | 이레사정 등 | pemetrexed | 알림타주 |
heptaplatin | 선플라주 | radotinib | 슈펙트캡슐 |
ibritumomab tiuxetan(비급여) | 제바린키트주 | regorafenib | 스티바가정 |
ibrutinib | 임브루비카캡슐 | lanreotide acetate | 소마툴린오토젤 |
idarubicin | 자베도스캡슐, 주 등 | rituximab | 맙테라주 |
imatinib | 글리벡필름코팅정 등 | ruxolitinib | 자카비정 |
irinotecan | 캄토프주 등 | sorafenib | 넥사바정 |
lapatinib | 타이커브정 | sunitinib | 수텐캅셀 |
lenalidomide | 레블리미드캡슐 | (tegafur+gimeracil+oteracil) | 티에스원캡슐 |
letrozole | 페마라정 등 | temozolomide | 테모달캡슐 등 |
liposomal doxorubicin HCl | 케릭스주 등 | temsirolimus | 토리셀주 |
nilotinib | 타시그나캅셀 | thalidomide | 세엘진탈리도마이드캡슐 등 |
octreotide LAR | 산도스타틴라르주사 | topotecan | 하이캄틴캡슐, 주 등 |
oxaliplatin | 엘록사틴주 등 | trastuzumab | 허셉틴주, 피하주사 |
paclitaxel | 탁솔주 등 | vandetanib | 카프렐사정 |
심사평가원은 선별집중심사 항목과 관련된 심사기준 등을 홈페이지 및 의약단체 등에 안내하여 요양기관의 자율적인 진료행태 개선을 유도하고, 지속적으로 모니터링을 실시하여 개선이 미흡한 기관에게 맞춤형 정보를 제공할 예정이다.
