건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하 ‘심사평가원’)이 상급종합병원, 종합병원, 한방병원, 치과대학부속치과병원을 대상으로 양전자단층촬영(PET) 등 19항목에 대해 실시한 ‘16년 선별집중심사 결과, 국민의료비 1,764억원이 절감되었다.

‘16년 선별집중심사 19개 항목 중 18개 항목이 진료행태가 개선되었고, 적정진료를 통해 청구량 감소로 절감된 ‘사전예방금액’은 1,373억원으로 심사조정액(391억원)보다 큰 것으로 나타나, 의료기관 스스로 개선하여 얻은 절감효과가 더 큰 것으로 나타났다.

심사평가원은 상급종합병원, 종합병원, 한방병원, 치과대학부속치과병원의 ‘16년 심사결정자료를 대상으로 19개 대상항목에 대해 선별집중심사 전(’15년)·후(‘16년) 심사실적 자료를 비교․분석했다.

 ‘16년 대상 항목은 19개 항목으로 ▲ 진료비 증가가 우려되는 황반변성 치료제, 중재적 방사선 시술 등 7개 항목 ▲ 사회적 이슈인 갑상선 수술, 향정신성의약품 장기처방 등 4개 항목 ▲ 심사 상 관리가 필요한 뇌자기공명영상진단(Brain MRI), 삼차원 CT 등 8개 항목이다.

 ‘16년도 선별집중심사 항목의 청구건수는 396만건, 청구금액은 2조 2,387억원으로 ’15년에 비해 청구건수는 약 24.1% 증가, 청구금액은 26.8% 증가했다. 이는 항목 확대(‘15년 18항목→’16년 19항목) 뿐만 아니라 진료비 증가가 큰 항목이 반영되었기 때문인 것으로 분석된다.

< 2015-2016년 선별집중심사 건수 및 금액 비교 >

                                                                                                                             (단위: 만건, 억원, %) 

주1) 전체는 종합병원이상을 의미하며, ( )는 전체 대비 선별집중심사 비율임

'16년도 선별집중심사를 통해 19개 항목 중 18개 항목이 적정진료 목표 수준을 달성했으며, 진료행태개선율은 72.2%로 ‘15년(68.4%) 대비 3.8%p 증가하였다. (붙임1 참고)

-2016년도 선별집중심사 진료행태개선율(19항목)

그 중 진료행태 개선율이 가장 높은 항목은 ‘TNF-α inhibitor제제’로 청구건수 증감률이 연평균 대비 감소하여 목표달성 및 87.1%의 진료행태 개선을 보였으며, 이는 사전예고와 집중관리로 인한 효과 때문인 것으로 보인다.

 반면, 뇌 자기공명영상진단(Brain MRI)은 적정진료 유도 노력에도 불구하고 청구건수가 전년대비 4.7%p 증가하여 목표를 달성하지 못하였다. 이는 고시 개정으로 산정특례 대상인 희귀난치질환, 결핵으로 인정 범위가 확대됨에 따라 청구 건수와 금액이 증가했기 때문인 것으로 분석된다.

한편 ‘17년부터 종합병원 심사업무가 9개 지원으로 이관됨에 따라 심사평가원 본원은 상급종합병원을 대상으로 심사업무를 수행하고 있다.

- 2017년 선별집중심사항목 중 8개 항목

이에 따라 ‘17년 선별집중심사도 상급종합병원에 특화된 항목을 대상으로 운영하고 있으며, 본․지원간 심사일관성을 높이기 위해 종합병원 선별집중심사항목 중 8개 항목을 공통항목으로 선정하여 운영하고 있다.

심사평가원 유명숙 심사실장은 “ ‘16년 선별집중심사 운영 결과, 선별집중심사를 시작한 ’07년 이래 최고의 성과를 달성했다. 이는 요양기관 스스로 진료행태를 개선하기 위한 노력의 결실이며, 앞으로도 심사평가원은 적정진료를 위한 요양기관의 노력을 지원하는데 최선을 다할 것”이라고 전했다.