올 3/4분기 종합병원급 이상 요양급여비용에 대한 심사사례가 공개됐다. 내용은 내과, 외과, 산부인과 및 이비인후과 분야 등 13개 유형 39사례를 담고 있다.
심사사례 공개는 심사과정에서 전문적인 의․약학적 판단이 필요하여 심사위원의 자문을 받아 심사 결정한 경우로, 환자특성 및 청구내역에 따라 적용된다.
공개대상은 기준 적용 착오 및 기준 초과 항목 중 심사기준 해석 차이가 있는 항목 등으로 인정 및 불인정 사례(2014년부터 분기별 공개 시작) 등이다.
-'17년 3/4분기 종합병원급 이상 요양급여비용 심사사례 공개 목록
유 형 | 연 번 | 제 목 | |
내과 | 나206가 불규칙항체검사(선별) (3사례) | 1 | 확장성 심근병증 등 상병에 시행한 불규칙항체검사(선별) 인정 여부 |
2 | 상세불명의 천식 등 상병에 시행한 불규칙항체검사(선별) 인정 여부 | ||
3 | 상세불명의 유방의 악성신생물 등 상병에 시행한 불규칙항체검사(선별) 인정 여부 | ||
외과 | 무릎관절증 상병 등에 미세천공술 후 청구한 자가골연골이식술 (4사례) | 4 | 외측반달연골의 찢김 등 상병에 반월판연골절제술과 동시에 미세천공술 후 청구한 자가골연골이식술 인정여부 |
5 | 이단성 골연골염, 관절의 기타 불안정, 발족 및 발 상병에 건 및 인대성형술과 동시에 미세천공술 후 청구한 자가골연골이식술 인정여부 | ||
6 | 양측 무릎관절증 등 상병에 반월판연골절제술과 동시에 미세천공술 후 청구한 자가골연골이식술 인정여부 | ||
7 | 반달연골의 장애 등 상병에 반월판연골절제술과 동시에 미세천공술 후 청구한 자가골연골이식술 인정여부 | ||
골다공증성 질환에 투여한 포스테오주 (3사례) | 8 | 골다공증 질환에 투여한 포스테오주 인정 여부 | |
9 | 골다공증성 골절환자에게 투여한 포스테오주 인정여부 | ||
10 | 65세 미만에 투여한 포스테오주 인정여부 | ||
견봉성형술 및 회전근개 파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우) (3사례) | 11 | 「회전근개증후군」상병에 시행한 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우) 인정여부 | |
12 | 「회전근개증후군」상병에 시행한 자93-1나(2)견봉성형술 및 회전근개 파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우) 인정여부 | ||
13 | 「어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄의 손상, 열상」상병에 시행한 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술(근 및 건 성형이 동반된 경우) 인정여부 | ||
인공관절치환술전치환 (슬관절)-복잡 (3사례) | 14 | 자71가(3)주 인공관절치환술-전치환(슬관절)-복잡 인정여부 | |
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16 | 양측 자71가(3)주 인공관절치환술-전치환(슬관절)-복잡 인정여부 | ||
척추골절에 실시한 MRI (3사례) | 17 | 흉추 골절에 시행한 척추 MRI 인정여부 | |
18 | 요추 골절에 시행한 척추 MRI 인정여부 | ||
19 | 요추의 상세불명 부위의 골절에 시행한 척추 MRI 인정여부 | ||
갑상선수술과 동시 산정된 경부림프절청소술 (3사례) | 20 | 갑상선의 악성신생물 상병으로 갑상선수술과 동시 산정된 자211나 양측-경부림프절청소술 인정여부 | |
21 | 갑상선의 악성신생물 상병으로 갑상선수술과 동시 산정된 자211나주 양측-경부림프절청소술 시행 인정여부 | ||
22 | 부갑상선기능항진증 상병으로 갑상선엽전절제술-편측, 부갑상선절제술(양성)과 동시 산정된 자211가(3) 편측 -경부림프절청소술-선택적 인정여부 | ||
뇌혈관색전술과 동시 산정된 다260 두경부동맥조영 (2사례) | 23 | 뇌혈관색전술 며칠 전에 시행한 전뇌동맥조영 인정여부 | |
24 | 전뇌동맥조영을 시행한 후 며칠 후에 뇌혈관색전술을 시행하면서 산정한 내경동맥조영 50% 인정여부 | ||
사-124 일상생활동작 훈련치료 (3사례) | 25 | 뇌손상 환자에게 발병일 2년 이내 시행한 사124 일상생활동작훈련치료 인정여부 | |
26 | 뇌손상 환자에게 발병일 2년 이후에 시행한 사124 일상생활동작훈련치료 인정여부 | ||
27 | |||
선택적 경추간공 경막외 조영술(STE) (3사례) | 28 | 왼쪽 제1천수신경 선택적 경추간공 경막외조영술에서 주사바늘 끝 위치 및 조영제 퍼짐이 확인 되는 경우 인정여부 | |
29 | Caudal approach로 경막외 차단하고 선택적 경추간공 경막외조영술로 산정한 경우 인정여부 | ||
30 | 오른쪽 제5요추 신경근 선택적 경추간공 경막외조영술에서 주사바늘 끝위치 및 조영제 퍼짐이 확인 안되는 경우 인정여부 | ||
산부 인과 | 나164-1가 혈소판복합기능검사 -에피네프린 (2사례) | 31 | 기타 정상임신의 관리, 임신 34주 이상 상병에 시행한 혈소판복합기능검사 인정 여부 |
32 | 난소 낭, 자궁의 평활근종 상병에 시행한 혈소판복합기능검사 인정 여부 | ||
이비 인후과 | 자580-1 인공중이이식 (3사례) | 33 | 진료내역 참조 인공중이이식 인정여부 |
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피부비뇨기과 등 | 나239나 프로칼시토닌-정량 검사 (4사례) | 36 | 패혈성 쇼크 상병에 시행한 프로칼시토닌검사 인정여부 |
37 | 하지 abscess 및 cellulitis 상병에 시행한 프로칼시토닌검사 인정 여부 | ||
38 | Hemothorax, pleural effusion 상병에 시행한 프로칼시토닌 검사 인정 여부 | ||
39 | Acute aortic dissection with intramural hematoma에 시행한 프로칼시토닌검사 인정 여부 | ||
건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하 ‘심사평가원’)은 심사의 투명성과 예측 가능성을 높이기 위해 ‘17년 3/4분기 종합병원급 이상 요양급여비용 심사사례*를 9월 29일(금) 심사평가원 홈페이지를 통해 공개한다.
이번 공개대상은 ▲내과 분야 1유형(불규칙항체검사(선별)) 3사례 ▲외과 분야 9유형(자가골연골이식술 등) 27사례 ▲산부인과 분야 1유형(혈소판복합기능검사-에피네프린) 2사례 ▲이비인후과 분야 1유형(인공중이이식) 3사례 ▲피부비뇨기과 분야 등 1유형(프로칼시토닌-정량 검사) 4사례로 총 13개 유형 39사례이다.
공개 유형 중 ‘프로칼시토닌검사’는 ’15년 8월 비급여에서 건강보험으로 전환된 수가이며, 골다공증질환에 투여하는 ‘포스테오주’는 ’16년 12월 고시 신설된 약제로 해당 수가 및 약제에 대한 요양기관의 올바른 이해와 착오 청구 방지를 위해 공개하기로 결정하였다.
또한, ‘인공중이이식’은 만 18세 이상의 양측 비진행성 감각신경성 난청환자를 대상으로 급여기준에 따라 요양급여 인정하는 항목으로 인정·불인정 사례를 공개하여, 급여기준을 적용하는 요양기관의 적정청구를 유도하고자 하였다.
심사평가원 유명숙 심사실장은 “심사의 투명성·신뢰성·수용성 제고를 위해 다양한 유형의 심사사례를 적극 공개함으로써 요양기관의 알권리충족과 균형적인 진료행태 개선을 유도하여 국민건강 향상을 위해 더욱 노력하겠다.”고 밝혔다.
