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심평원

심사평가원, 2017년 10월 진료심사평가위원회 심의사례 공개

지역심사평가위원회 심의사례 22개 포함 총 27개 항목

건강보험심사평가원(원장 김승택)은 2017년 10월 중앙심사조정위원회에서 심의한 ‘협심증 상병에 시행한 자656다 만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술 요양급여 인정여부’ 등 5개 항목 및 2017년 3분기에 지역심사평가위원회에서 심의한 ‘Somatropin 주사제(성장호르몬제)(품명: 유트로핀주 등) 인정여부’ 등 22개 항목을 포함한 총 27개 항목을 11월 30일(목) 홈페이지에 공개한다.


< 2017년 10월 진료심사평가위원회 심의사례>

구분

연 번

심의 사례

중앙심사

조정위원회

(5항목)

1

협심증 상병에 시행한 자656다 만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술 요양급여 인정여부

2

만성 C형간염 상병에 Daclatasvir(품명: 다클린자정 60밀리그램)Asunaprevir(품명: 순베프라캡슐 100밀리그램) 병합요법 실패 후 투여한 Ledipasvir+Sofosbuvir 경구제(품명: 하보니정)의 인정여부

3

·식도 수술시 사용한 자동봉합기 인정여부

4

Eculizumab(품명: 솔리리스주) 요양급여대상 인정여부

5

조혈모세포이식 요양급여대상 인정여부


구분

연 번

심의 사례

지역심사

평가위원회

(22항목)

1

Somatropin 주사제(성장호르몬제)(품명:유트로핀주 등) 인정여부

2

진료내역 등 참조, 634 경피적 경막외강 신경성형술 후 투여한 levofloxacin 경구제 인정여부

3

료내역 참조 나239나 프로칼시토닌-정량검사 인정여부

4

다제내성 결핵환자에게 산정한 가10 격리실 입원료 및 나405나 미생물 배양 및 동정검사 횟수 인정여부

5

진료내역 및 영상자료 참조, 종양에 시행한 412-1뇌정위적방사선수술 요양급여 인정여부

6

진료내역 참조, Peginterferon alfa-2a(품명: 페가시스주) 인정여부

7

765나 내시경적 상부소화관종양수술과 시술 전 시행한 전신마취료 인정여부 및 나761 상부 소화관내시경검사 횟수 인정여부

8

궁의 평활근종 상병에 투여한 울리프리스탈아세테이트(품명: 이니시아정) 인정여부

9

질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술 이외에 추가 산정한 자408 질벽봉합술과 자411 질탈교정술 인정여부

10

200-2 심율동전환제세동기 거치술 인정여부

11

진료내역 참조 다246가 기본자기공명영상진단 동시에 실시한 다246(1) 특수자기공명영상진단-확산 인정여부

12

요골 하단의 상세불명의 골절 상병에 실시한, 603()주 사지골절정복술[복잡골절포함]-관혈적[복잡]인정여

13

진료내역 및 영상자료 등 참조 자71가 인공관절치환술(슬관절) 및 재료대 인정여부

14

골수염 수술 후 골손실 부위에 삽입한 Bone cement 인정여부

15

소아의 경골 몸통의 기타 골절 상병에 시행한 자60-1나 체외금속고정술 인정여부

16

진료내역 및 영상자료 참조, 46 척추고정술 인정여부

17

진료내역 참조, 46(1)() 경추전방고정술 인정여부

18

적절한 보존적 치료 없이 시행한 자46 척추고정술 인정여부

19

퇴행성 추간판 질환에 시행한 46 척추고정술 인정여부

20

진료내역 및 영상자료 등 참조 자46 척추고정술 및 재료대 인정여부

21

척추골절 상병에 시행한 자47 경피적척추성형술 인정여부

22

척추협착 등 상병에 시행한 자49(3) 관혈적 추간판제거술 및 46 척추고정술 인정여부


이번에 공개된 27개 심의사례 중 ‘Somatropin 주사제(성장호르몬제)(품명: 유트로핀주 등) 인정여부’의 경우, 뇌수막종(Meningioma)으로 양측 종양제거 후 성장호르몬 감소되어 투여시작한 Somatropin 주사제(품명: 유트로핀주 등) 인정여부에 대하여 심의했다.


위 사례에 대한 진료심사평가위원회 심의결과, 이 약제는 “투여 전에 시상하부 또는 뇌하수체 질환 등에 의한 2차적 성장호르몬 결핍증과 적어도 한 가지 이상의 다른 호르몬 결핍증(프로락틴 제외)이 진단되고 적절한 대체요법을 받고 있어야 요양급여로 인정”하나, 이 건은 다른 호르몬 결핍증이 확인되지 않아 요양급여로 인정하지 않았다.


이밖에 ‘17년 10월 진료심사평가위원회에서 심의한 세부 내용은 건강보험심사평가원 홈페이지*와 요양기관업무포털**에서 조회할 수 있다.


   * 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)>정보공개>경영공시>경영공시개요>진료심사평가위원회현황>심의사례공개
   ** 요양기관업무포털(http://biz.hira.or.kr)>심사정보>정보방>공개심의사례(순번 204번)


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의협 “허위 진단서 발급, 의료계 신뢰 훼손" 대한의사협회가 대구의 한 피부과 의원에서 발생한 '대규모 보험사기 사건'과 관련해, 해당 의사에 대한 강력한 대응 의지를 표명했다. 의협은 의료계 전체의 신뢰를 훼손하는 일탈 행위에 대해 단호한 처분과 함께 실질적 법제도 개선이 필요하다고 강조했다. 의협에 따르면, 해당 의원 원장 A씨는 2022년 1월부터 2023년 11월까지 약 2년간 미용 목적으로 내원한 환자 900여 명에게 백선·무좀 등의 피부질환을 진단받은 것처럼 꾸민 허위 진단서를 발급한 혐의를 받고있다. 경찰은 이를 통해 약 1만여 건의 허위 진단서가 작성됐고, 환자들이 청구한 보험금은 수원에 이르는 것으로 파악하고 있다. 경찰은 A씨와 직원 2명을 보험사기방지특별법 위반 등 혐의로 불구속 송치했다고 밝혔다. 의협은 성명을 통해 “의사는 국민의 생명과 건강을 책임지는 사명을 지닌 만큼 비윤리적 행동에 대해서는 엄격한 잣대를 적용해야 한다”며 “허위 진단서 발급은 의료법상 금지돼 있을 뿐 아니라 의료인의 기본 윤리의식을 저버린 중대한 범죄”라고 규정했다. 또한 의협은 해당 사건에 대해 전문가평가단 절차를 신속하고 공정하게 진행해 필요한 조치를 취하겠다고 밝혔다. 아울러 “현행 법령상 의료인 단체의