건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 2012년 건강보험심사평가원의 업무를 통한 재정절감 효과분석을 서울대학교 김진현 교수에게 의뢰한 결과, 의료의 적정성 확보를 위한 적정급여 자율개선, 외래처방 인센티브를 통한 약제비 관리, 수가개선 및 청구진료비 심사 효율화, 의료자원․의약품 관리 등 정부정책지원을 통해 약 2조 1,500억원의 건강보험재정을 절감한 것으로 나타났다. 다만, 이번 건강보험재정 효과분석은 2012년 지표연동관리제의 시행효과를 제외한 결과로 향후 지표연동관리제도 효과분석이 더해질 경우 건강보험 재정절감 효과는 더 늘어날 것으로 예상된다.

재정절감분석은 연도별 청구진료비 내역을 중심으로 사전예방 7개항목과 심사조정, 그리고 사후관리 9개 항목을 검토하였으며 그 중 약가 인하(7,420억원, 2012. 4월부터 10월, 7개월), 심사조정(3,486억원), 적정급여 자율개선(2,799억원) 그리고 기등재 의약품 목록정비(2,488억원) 순으로 재정절감 효과가 있는 것으로 확인됐다.

2012년 4월에 시작된 약가인하 효과(7개월간 7,420억원)를 제외하더라도 건강보험심사평가원의 의료심사평가업무를 통해 2012년 약 1조 4천억원의 재정절감효과를 보여 예방과 자율에 의한 진료행태 개선 유도 및 진료비 심사의 과학화․효율화의 효과가 크게 나타나고 있음이 다시 한번 입증되었다.
  
더불어 진료 적정성 평가 및 평가대상 적용 확대를 통해 요양기관이 질 높은 의료서비스를 제공하게 함으로써 항생제 사용량 감소(2002년 73.3%→2011년 47.6%), 주사제 처방률 감소(2002년 38.6%→2011년 20.4%) 등 진료행태 개선 유도 및 의료의 질적 향상을 유도하는 효과가 있는 것으로 나타나 건강보험 재정 안정 뿐만 아니라 의료서비스의 질향상에 중요한 역할을 하는 것으로 분석되었다.

건강보험심사평가원이 수행하고 있는 심사평가업무는 적정한 급여기준을 마련하는 단계에서부터 청구된 진료비의 심사․평가․현지조사에 이르는 일련의 과정이 유기적으로 연계되고, 그 과정에서 나타난 문제점을 지속적으로 보완하면서 효과를 극대화하고 있다.

 <급여기준 관리와 심사․평가 업무의 유기적 연계>

급여기준 마련과정을 포함한 의료심사평가업무의 유기적 연계를 통한 선순환 구조는 건강보험심사평가원이 다른 공적영역에서 발생하는 진료비를 수탁시에도 동일하게 나타나고 있다. 2008년부터 심사평가원에 위탁된 보훈진료비의 경우만 보더라도 연평균 633억원의 보훈진료비용 절감을 통해 연평균 약 20%의 보훈의료비 절감효과를 거둔 것으로 분석결과 나타났다.

수탁심사에 따른 비용절감효과로 미뤄볼 때 전문심사평가 기능을 통해 얻을 수 있는 경찰․예방효과는 직접효과보다 클 것으로 보인다.

건강보험심사평가원은 국민의 적정한 의료이용 및 요양기관에서 제공되는 의료서비스 적정성 확보를 위해 건강보험을 포함한 ‘전체 국민의료비의 효과적 운용방안 마련’을 주제로 외부전문가로 구성된 미래전략위원회(위원장 이정신 교수, 서울아산병원)를 중심으로 연구를 추진할 예정이다. 이번 연구는 향후 추진될 본연구 내용을 보다 객관화하고 구체화하여 효과적인 국민의료비용 운용전략을 마련하는데 의미있는 토대가 될 것이며 불필요한 의료비용 절감과 동시에 비용과 효과를 함께 고려한 ‘가치’기반 심사평가체계 운영으로 국민건강 보장성을 한층 강화할 수 있을 것으로 기대하고 있다.  

<첨부> 건강보험심사평가원의 건보재정 절감 내역