최근 건강보험심사평가원(심평원)에 대한 의료기관의 진료비 이의신청이 지속적으로 증가하고 있지만 처리건수 하락과 기한을 넘겨 처리되는 건수가 늘어나고 재심사 청구마저 늘고 있어 원인 규명과 대책이 필요하다는 주장이 제기되었다.

국회 보건복지위원회 소속 김성주 의원(민주당/전주덕진)이 심평원으로부터 제출받은 ‘최근 3년간 이의신청 접수 및 처리현황’을 분석한 결과 심평원의 이의신청 접수가 해마다 늘고 있지만, 처리건수는 오히려 줄어드는 것으로 나타났다. 최근 3년간 이의신청이 ‘11년 46만124건, ‘12년 51만7천394건, 올해는 8월까지 38만건 접수되었다. 그러나 이를 처리한 건수는 ‘11년 43만6천698건, ‘12년 42만4천660건, 올해는 8월까지 27만8천261건이었다.

<최근 3년간 이의신청 접수 및 처리현황>
                                                                                                          (단위 : 건 )

이의신청이란 국민건강보험법과 의료급여법에 따라 요양급여비용 및 요양급여의 적정성 평가 등에 관한 심평원 처분에 불복하여 법령에서 정한 서식에 따라 처분의 취소나 변경을 신청하는 것을 말한다. 이는 일종의 행정심판으로서 심사평가원에 재심을 통해 분쟁을 해결하는 권리구제절차이다. 또, 이의제기 판정 결과에 대해서 불복할 경우 보건복지부 소속하의 건강보험분쟁조정위원회(건보분쟁위)에 재심사를 청구 할 수 있고 또는 행정소송을 취할 수도 있다. 이처럼 일종의 권리구제인 심평원의 이의신청 건수가 늘어난다는 점은 그만큼 해당 의료기관들이 심평원의 심사에 불복한다는 뜻으로 볼 수 있다.

문제는 법정 처리기한인 90일을 초과하는 이의신청 처리건수가 폭증하고 있다는 점이다. 2011년 2만3천336건에 불과하던 기한외 처리 건수는 2012년 11만4천320건으로 무려 5배 가까이 증가하였다. 금년 8월 현재 법정기한 90일 넘게 처리된 이의신청은 전체의 38%에 이르는 것으로 나타났다.

100~200일 이내 처리건수는 2011년 8천778건에서 2012년 8만3천348건으로 10배 가까이 증가하였고, 200일 이상 걸린 초장기 처리도 2011년 57건에서 2012년 6천373건으로 111배 증가하였다. 더욱이 올해8월까지 200일 이상 걸려 처리된 건수는 5만2천989건으로 전년대비 다시 8배 이상 늘었다. 심평원의 이의신청에 대한 법정기한 초과 처리가 해마다 심각해지고 있는 것이다.

<최근 3년간 이의신청 처리 법정기한 초과 기간별 현황>
                                                                                                                (단위: 건)

게다가 심평원의 이의신청에 대한 처분에도 불복하여 건강보험분쟁위위원회에 재심사 청구를 신청하는 건수도 해마다 늘고 있는 것으로 나타났다. 2011년 46만124건이었던 재심사 청구 신청건수는 2012년 51만7천384건으로 늘었고 올해는 8월까지 39만1천480건이 신청되어 있는 상태다. 이에 재심사 건수도 2011년 2만1천327건에서 2012년 2만4천772건으로 증가하였고 불인정 대비 재심사 비율도 2011년 8.6%에서 올해는 10.8%로 지속적으로 증가하고 있다. 이처럼 해마다 늘어가는 심평원의 이의신청 건수와 건보분쟁위에 재심사 청구를 하는 건수 및 재심사 처분의 비율로 미루어 보아 단순히 의료기관의 권리구제에 대한 의식이 높아져서라고 만 보기는 어려운 상황이다.

김성주 의원은 “심평원의 이의신청 제도는 의료기관에 대한 일종의 권리구제로 심평원의 처분에 불복하여 처분취소나 변경을 신청하는 것”이라며, “정당하게 진료비를 청구하는 병의원이 불이익을 당해서는 안 되는 만큼 재대로, 제때 심사해야 한다”고 말했다.

또한 김성주 의원은 “90일 법정기한을 넘겨 400일 가량 심사를 지연하는 원인에는 전문인력의 효율적 활용 부족, 심사직원 직무역량 등 여러 가지 있을 수 있다”고 지적하고, “ 심사평가원은 업무처리 단순화, 전산 시스템 개선 등 이의신청 기한 내 처리를 위한 방안을 마련해야 할 것”이라고 주문했다.